CLIMATERIO E INFERTILIDAD CASO CLÍNICO

CLIMATERIO E INFERTILIDAD

CASO CLÍNICO

Mujer de 35 años que consulta por esterilidad primaria de 8 meses de evolución.

Mujer.

• Antecedentes familiares: sin interés.

• Antecedentes personales: alergia a la penicilina.

• Intervenciones quirúrgicas: meniscectomía y cirugía refractaria ocular, no tiene hábitos tóxicos.

• Antecedentes ginecológicos: Menarquía: 12 años, ciclos cortos (en ocasiones de 21 días) y los más largos de 27 días, cantidad normal durante dos días, dismenorrea leve. Portadora de DIU durante 8 años, previamente utilizó anticoncepción oral durante un año.

Varón.

• Tiene 45 años y no presenta antecedentes patológicos de interés. Destaca solo una intervención quirúrgica por hidrocele y cirugía refractaria ocular.

Exploraciones complementarias: se realiza una ecografía transvaginal en la que se observa un útero de morfología y eco-estructura regular con una línea endometrial homogénea y regular de 5 mm. Tamaño del ovario derecho 29 x 25 mm. recuento de folículos antrales: 2. Tamaño del ovario izquierdo 26 x 21

mm. Se observa un folículo de 15 mm y 2 folículos antrales.

La paciente aporta una analítica hormonal basal de dos meses antes y una histerosalpingografía.

Valores: FSH basal de 9,15 mUI/mL, LH de 3,45 mUI/mL, estradiol de 44 pg/mL, prolactina de 11,1 ng/mL. La histerosalpingografía indica permeabilidad tubárica bilateral con morfología conservada.

Se repite la determinación hormonal basal, añadiendo la determinación de la hormona antimülleriana (HAM). En este análisis se encuentra una FSH basal de 18,20 mUI/mL, LH de 6,87 mUI/mL, y un estradiol de 42,1 pg/mL. El valor de la HAM es de 0,61 ng/mL.

Las serologías de VHC, VIH, sífilis y HBsAg son negativas. El hemograma y la coagulación están dentro de la normalidad.

Seminograma: volumen 2,5 ml. Concentración espermática: 274 millones/mL. Movilidad rápida progresiva: 50,8%, progresiva moderada 43,6%, progresiva lenta: 4,8%. Estáticos: 0,9%. Formas normales: 10%. Serologías negativas.

DATOS BÁSICOS DE PACIENTE MUJER:

1. 35 años
2. Alergia a penicilina
3. Periodos irregulares
4. Esterilidad hace 8 meses
5. Uso de anticonceptivos de barrera y combinados orales
6. Recuento folicular bajo
7. Mioma submucoso
8. FSH elevada
9. HAM baja

DATOS BÁSICOS DE PACIENTE VARÓN:

1. 45 años
2. Antecedente quirúrgico de hidrocele
3. Seminograma normal

PROBLEMAS DE SALUD:

P1 Esterilidad hace 8 meses (4)

P2 Recuento folicular bajo (6 y 9)

P3 FSH elevada (8)

P4 Mioma submucoso (7)

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:

H1 Insuficiencia ovárica primaria (P1, P2, P3)

H2 Mioma submucoso (P4)

PLAN DIAGNÓSTICO:

H1:

Hormona estimulante de tiroides (TSH), anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (para ver causa tiroidea como un trastorno de enfermedad autoinmunitaria), estradiol (E2), cariotipificación, FMR1 para despistaje de X frágil, anticuerpos anticélulas esteroideas.

H2:

Ecografía transvaginal, Histerosonografía, Resonancia Magnética.

PLAN TERAPÉUTICO:

H1:

Insuficiencia Ovarica primaria: se trata con protocolo con antagonistas de la GnRH con dosis medias-altas de gonadotropinas y posteriormente utilizar fecundación in vitro con ovulos donados.

H2:

Agonistas de la GnRH, modulares selectivos de los receptores de estrógenos (MSRE), Danazol, ácido tranexámico. Miomectomía vía laparoscópica o histeroscópica.

1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

• Insuficiencia ovárica primaria
• Mioma submucoso

1. ¿Cómo se define?

• Consiste en una amenorrea secundaria de más de seis meses, antes de los 40 años caracterizado por perdida de ovocitos y de las células circundantes, pudiendo existir agotamiento folicular o disfunción folicular, con alteración del mecanismo de maduración folicular.

• Es un tipo de tumor benigno menos frecuente en el útero, específicamente debajo del endometrio, son dependientes de estrógenos y pueden crecer bajo su influencia hasta un tamaño considerable

1. ¿Cómo interviene la edad en la reserva ovárica?

La reserva ovárica disminuye por degeneración, llamada depleción folicular, desde que se nace se empiezan a perder 1000 folículos por mes, de ahí la mencionada influencia de la edad, por ello es un marcador pronóstico de la fertilidad.

1. ¿Cuál es el origen biológico de la hormona antimülleriana?

Es producida prenatalmente en los testículos de hombre en las células de Sertoli y en el tejido ovarico prenatal de las mujeres producido por las células de la granulosa de los foliculos preantrales pequeños

1. ¿Qué acciones biológicas desempeña la hormona antimülleriana?

Inhibe el desarrollo de los conductos de Muller en el embrión másculino, controla la formación de los folículos primarios inhibiendo el excesivo reclutamiento folicular por el FSH. También tiene un rol en la foliculogénesis, otras de sus acciones biológicas incluyen la reducción de la actividad aromatasa y el número de receptores a LH en células de la granulosa, FSH-estimuladas, y también influencia la producción de testosterona por las células de la teca.

1. ¿Qué utilidad tiene la determinación de la hormona antimülleriana en los tratamientos de reproducción asistida?

HAM es un marcador precoz de la disminución y el agotamiento de la reserva ovárica, asociándola con la edad de la menopausia. Debido que es producida por las células granulosas de los folículos preantrales (primarios y secundarios) y antrales pequeños. Actúa inhibiendo el reclutamiento de los folículos primordiales, así como también la fase

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