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Caso Clinico de Ortodoncia

Jonathan Moreno JuncoInforme6 de Enero de 2016

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HISTORIA CLÍNICA DE ORTODONCIA

[pic 2]

CONTROL  DE  TRATAMIENTO

ASIGNACIÓN (  )  TRANSFERENCIA (  )

FECHA

Vº Bº PROFESOR

PROFESOR

  1.   Asignación del paciente

  1. Historia y examen clínico
  1. Modelos de estudio zocalados
  1. Radiografías Pano ( X  )  Cefalo  ( X  ) Carpal (  )
  1. Análisis de la dentición
  1. Análisis cefalométrico
  1. Análisis carpal
  1. Esquema del Cefalograma
  1. Diagnóstico y Plan de Tratamiento
  1. Mod. de Trabajo y Diseño    Sup. (    )                   Inf.  (    )
  1. Confección de Ganchos       Sup. (     )                   Inf.  (    )
  1. Aparato Terminado                Sup. (    )                    Inf.  (    )
  1. Instalación de Aparatos     Sup. (    )                    Inf.  (    )
  1. Control (describir labor)
  1. …………………………………………………………….
  1. …………………………………………………………….
  1. …………………………………………………………….
  1. …………………………………………………………….
  1. …………………………………………………………….
  1. …………………………………………………………….

        

HISTORIA CLÍNICA DE ORTODONCIA

  1. FILIACIÓN:

  • NOMBRE DEL PACIENTE             :        José Lucen Arauco
  • EDAD                                     :        10 años
  • FECHA DE NACIMIENTO             :        06/12/2005
  • LUGAR DE NACIMIENTO             :        Lima
  • SEXO                                     :        Masculino
  • DOMICILIO                             :        Comité 4 Mz R Lt 5 Psj. 1ero de setiembre
  • TELÉFONO                             :      992668290        
  • N.° DE HERMANOS             :        2
  • ORDEN QUE OCUPA               :     Primero
  • COLEGIO                                   :     I.E.P.  Juan Pablo Vizcardo y Guzmán
  • GRADO DE INSTRUCCIÓN    :        5º primaria
  • INFORMANTE                         :        Madre
  • NOMBRE DE LA MADRE             :        Margareth Arauco
  • MOTIVO DE LA CONSULTA :

La madre refiere: ”Deseo que le revisen los dientes de mi hijo porque tiene un diente fracturado.”

  1. ANAMNESIS

  1. Estado de salud general del niño:   ABESG, ABEN, ABEH
  2. ¿Es un niño prematuro?                                                si(   )                no ( x  )
  3. Tipo de lactancia                                                      natural ( x )              artificial (  )
  4. ¿Es alérgico a algún medicamento?                            si (   )                no ( x )
  5. ¿Es alérgico a algún anestésico local?                             si (   )                no ( x )
  6. ¿Ha tenido traumatismo sobre sus dientes?                    si ( x  )                no (  )
  7. ¿Respira por la boca?                                            si (  )                    no ( x )
  8. ¿Se ha chupado el dedo?                                                    si (  )                    no ( x )
  9. ¿Se desmayó alguna vez en el sillón dental?                      si (   )                no ( x )

        

  1. ¿Ha tenido tratamiento ortodóntico previo?                     si (   )                no ( x )
  2. ¿Tomó el niño antibiótico durante los primero años?    si (   )           no ( x )
  3. ¿Tomó Ud. (madre) alguna medicina durante el embarazo? si (   )        no ( x )
  4. ¿Ha tenido Ud. (madre) alguna enfermedad durante                                                          el embarazo?                                                                      si (   )        no ( x )
  5. ¿Algún miembro de la familia tiene el mismo problema de dientes                                   en mala posición?                                                                si (  )         no ( x  )

        

[pic 3]

RIESGO:

     

                

  1. EXAMEN CLINICO

                

Anotar  giroversiones, mordidas cruzadas en símbolo   GV, MC, PV, etc (se precisará con el docente de turno)

[pic 4]

             

EXAMEN DE CABEZA Y CUELLO

  1. Tipo facial                    : Mesofacial
  2. Tipo de perfil                  : Total:                         convexo

                                               Tercio inferior:        convexo

  1. Simetría de cara     : Simétrico
  2. Constitución                  :        Robusta
  3. Color de tez                  : Trigueña
  4. ATM                          :        Dolor:           no               Derecha (  )       Izquierda (  )

                                    Ruido:          no               Derecha (  )       Izquierda (  )

  1. Cuello y ganglios    : Ganglios no palpables, cuello mediano
  2. Labios                   :         En descanso:         abiertos

                                    Tonicidad:         superior e inferior en         estado normal

EXAMEN DE LA CAVIDAD  ORAL

  1. Mucosa bucal              :        Coloración rosado coral, presencia de línea alba.
  2. Encías                                  :        Gingivitis moderada localizada.
  3. Frenillo labial superior  :        Normal, de inserción media.
  4. Frenillo lingual               :        Normal, de inserción media.
  5. Lengua                      :         Normogloso, saburra en 2/3 posterior.
  6. Paladar                          :        Ovalado,  profundidad media.
  7. Faringe y amígdalas       :         Úvula única, centrada, móvil, pilares y amígdala conservada.
  8. Higiene oral                          :        Regular

                                                   

        

                

EXAMEN DE LOS DIENTES

  1. Dientes presentes clínicamente:

[pic 5]

                                          16, 15, 14, 12, 11          21, 22, 24, 65, 26

[pic 6]

                        46, 85, 43, 42, 41         31, 32, 33, 34, 75, 36

        

...

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