Caso Clinico

INTRODUCCION

La enfermería es bien conocida en el ámbito profesional como aquella ciencia que estudia el diagnostico, cuidados y tratamientos de los problemas de salud reales y potenciales.

Se aplican estos cuidados mediante procesos entre la enfermera y el usuario, los cuales están constituidos por dos elementos esenciales como lo son la cognición y las relaciones interpersonales. Además, se basa en el pensamiento crítico y la interrelación enfermera usuario la cual es elemental para conocer la evolución del paciente y la rehabilitación, como también para brindar apoyo y seguridad al paciente a la hora de realizar los cuidados propios del ámbito de enfermería.

Basándose en estos fines y procesos, se realiza esta investigación para lograr conocer y experimentar las funciones de enfermería. Investigación formulada de acuerdo a los datos que indica y percibimos en el paciente al momento de realizar la entrevista y examen físico para así lograr una mejor evolución.

En este documento trataremos como trascurre el desarrollo de un caso clínico, por medio de conocimientos adquiridos en el transcurso de los estudios realizados en esta aérea, desarrollando planes y cuidados que ayuden a la evolución continua e inmediata del usuario determinando a estudiar, para así lograr una mejoría en el paciente

RESUMEN DEL CASO.

Paciente femenino de 68 años de edad, natural del Edo. Sucre y procedente de la localidad, con antecedente de Hipertensión arterial de 28 años de evolución y con varios episodios isquémicos cerebrovasculares desde hace tres años. El primer episodio ocurrido en el mes de Julio de año 2011 que deja secuelas neurológicas como lo es la hemiplejia izquierda, el segundo episodio ocurrido en el año 2012 el cual no deja secuelas. Se recibe en el servicio de urgencias del hospital José Gregorio Hernandez de catia por presentar inicio de enfermedad actual caracterizado por disnea a leves esfuerzos seguido de ortopnea, disnea paroxística nocturna, lenguaje disartrico con exacerbación de hemiplejia izquierda por lo que se realiza tomografía craneal sin evidencia de cambios y con persistencia de sintoneurologia. Paciente se complica con una insuficiencia respiratoria obstructiva y deterioro neurológico por lo que se decide conectar a ventilación mecánica, se inicia antibioticoterapia por broncoaspiracion. Permanece 7 dias en el servicio de emergencia, al siguiente día es trasladada a la unidad de terapia intensiva del hospital, a los doce días de haber ingresado al hospital se realiza destete presentando evolución favorable por lo que se traslada al servicio de medicina interna en la habitación número 34 con monitorización no invasiva, presentando las siguientes patologías:

 Enfermedad cerebrovascular isquémica en paciente con enfermedad cerebral multiinfarto.

 Sepsis por paro respiratorio neumonía por broncoaspiración.

 Cardiopatía hipertensiva controlada.

VALORACION.

ANAMNESIS.

Datos básicos sociales.

Nombre y apellido: Eloina Bravo. Edad: 68 años

Lugar de nacimiento: Estado Sucre, Cumana Sexo: femenina

Raza: negra Edo. Civil: viuda Escolaridad: primaria

Dirección: San Martin, av. moran, en el 8° piso de edificio.

Tipo de vivienda: apartamento de hijo ubicado en el 8° piso con ascensores en regulares condiciones.

Datos relacionados al ingreso:

Fecha de ingreso: 16 de mayo de 2014 Motivo de consulta: se estaba ahogando

Diagnostico medico: Enfermedad cerebrovascular isquémica en paciente con enfermedad cerebral multiinfarto; Cardiopatía hipertensiva complicada con insuficiencia cardiaca de clasificación funcional 3; Sepsis por paro respiratorio neumonía por broncoaspiración.

Ubicación: medicina interna cama: 38 piso: 8

Anamnesis

I. - DATOS BASICOS SOCIALES

Nombre y Apellido: Eloina Bravo.

Lugar de Nacimiento: Cumana Estado Sucre. Edad: 68 años. Sexo: femenina.

Raza: Negra Edo. Civil: Viuda Escolaridad: Primaria

Dirección: San Martin, av. moran, en el 8° piso de edificio.

Tipo de vivienda: apartamento de hijo ubicado en el 8° piso con ascensores en regulares condiciones.

DATOS RELACIONADOS AL INGRESO

Fecha de ingreso: 16 de mayo de 2014 Motivo de consulta: Se estaba ahogando.

Diagnostico medico: Enfermedad cerebrovascular isquémica en paciente con enfermedad cerebral multiinfarto; Cardiopatía hipertensiva complicada con insuficiencia cardiaca de clasificación funcional 3; Sepsis por paro respiratorio neumonía por broncoaspiración.

Medico Tratante: Ubicación: medicina interna

Cama: 38. Pisos: 8

II. VALORACIÓN POR SISTEMA/APARATOS

1. Aspecto General

Peso: Talla: Circunferencia Abdominal: 101cm

Circunferencia Torácica: 80cm

2. Constantes Vitales:

Temperatura: 37°C Pulso: 70 lpm Respiratorio: 24rpm. Presión Arterial: 135/80mmHG.

3. Sistema Neurológico

Consciente en tiempo, espacio y persona; par craneal VII afectado. Hemiplejia lado izquierdo

Nivel de conciencia:

Cráneo: Normocefálico

Ojos: Simétricos, pupilas reactivos a la luz.

Cuello: Indoloro a la palpación

Reflejos: Ausencia de reflejos y sensibilidad en lado izquierdo.

4. Sistema Musculo-Esquelético

Nivel de Actividad: Lado derecho y ausentes del lado izquierdo.

Extremidades: Extremidades sin lesiones, inflamaciones, ni cicatrices

Articulaciones: Con movimientos activos en lado derecho y rigidez en lado izquierdo

Espalda: Espalda indolora.

5. Sistema Respiratorio

Nariz: Sin obstrucción ni desviación de tabique;

Tórax: Simétrico

Tráquea: Sin desviación.

Patrones Respiratorios: 24 rpm.

6. Sistema Cardiovascular

Ruidos cardiacos presentes sin presencia de soplos con una frecuencia cardiaca de 70 lpm con pulsos periféricos. Con una presión arterial de 135/80 mmHG.

7. Sistema Gastrointestinal

Boca: Mucosas rosadas y húmedas, con ausencia de dientes, sin prótesis

Abdominal: Blando, indoloro a la palpación

Recto: Recto sin lesión visible.

8. Sistema Renal

Patrones Urinarios: Micciona espontáneamente en pañales; con una frecuencia de 5 veces al día.

9. Sistema Reproductor

Femenino: Distribución normal del vello púbico; Mucosa vaginal húmeda y de color rosa. Con cinco hijos aparentemente sanos.

Mamas: indoloras a la palpación

10. Sistema Tegumentario

Color: Color de piel morena.

Patrones: sin lesiones, uñas limpias y cortas.

III. PATRONES FUNCIONALES DE LA SALUD

1. Conciencia y manejo de la salud

Conoce sus patologías y el manejo de las mismas, además de tener iniciativa a la hora de realizar su cuidado personal y la toma de medicinas

2. Nutrición y Metabolismo

Dieta líquida-solida, tres veces al día

3. Eliminacion

Intestinal: evacuaciones una vez al día.

Vesical: 5 veces al día

5. Sueno y Descanso

Patrón de sueno Habitual: Paciente refiere no dormir toda su noche por siestas en el día.

6. Cognoscitivo/Percepción

Déficit Sensorial: En lado izquierdo por presentar perdida de las habilidades motoras y sensitivas.

7. Interrelación

Comunicación: Paciente en comunicativa con lenguaje poco claro por perdida de habilidades motoras. Se relaciona de manera positiva con sus acompañantes.

8. Sexualidad/Reproducción: inactividad sexual, con 5 hijos.

9. Valores –Creencias: refiere ser católica.

EXAMEN FISICO.

Datos arrojados al realizar examen físico, utilizando técnicas de inspección, palpación, auscultación y percusión.

Aspecto general:

Circunferencia torácica: 80cm circunferencia abdominal: 101cm

Signos vitales:

Temperatura axilar: 37°C Pulso: 70 lpm Fr: 24rpm. Presión arterial: 135/80mmHG

Sistema neurológico:

Consciente en tiempo, espacio y persona; normocefálica; ojos simétricos pupilas reactivas a la luz; cuello indoloro a la palpación; par craneal VII afectado; ausencia de reflejos y sensibilidad en lado izquierdo.

Sistema músculo-esquelético:

Movimientos activos en lado derecho y ausentes del lado izquierdo; extremidades sin lesiones, inflamaciones, ni cicatrices; articulaciones con movimientos activos en lado derecho y rigidez en lado izquierdo; espalda indolora.

Sistema respiratorio:

Nariz sin obstrucción ni desviación de tabique; tórax simétrico; sin desviación de tráquea; presenta una frecuencia respiratoria de 24 rpm, tos con expectoración y presencia de roncos en el apical del lóbulo superior derecho.

Sistema cardiovascular:

Ruidos cardiacos presentes sin presencia de soplos con una frecuencia cardiaca de 70 lpm con pulsos periféricos. Con una presión arterial de 135/80 mmHG.

Sistema gastrointestinal:

Mucosas rosadas y húmedas, con ausencia de dientes, sin prótesis; abdomen blando, indoloro a la palpación; recto sin lesión visible.

Sistema renal:

Micciona espontáneamente en pañales; con una frecuencia

...