Caso Clinico

Resumen del caso

Se trata de paciente femenina, de 79 años de edad, natural de Guatire y procedente de la misma ciudad sector Sojo casa # 6, ocupación del hogar quien el día 17 de junio de 2014 a las 2: 30 pm, se dirige al centro asistencial Dr. Eugenio de Bellard, hospital general Guatire- Guarenas por presentar dolor en zona abdominal, vómitos, fiebre y al ser valorada por el médico de guardia deciden realizar estudio ecográfico dando como resultado IDX: piedra en vesicular biliar (litiasis vesicular) , al ingresar presento una tensión arterial 177/ 98 mmhg, frecuencia cardiaca 80x´1, frecuencia respiratoria 20x´1, temperatura 39,5 C°.

 Se cumplieron acciones de enfermería: control de signos vitales, comunicación terapéutica.

 Se realizaron estudios y exámenes de laboratorios: H.C., Urea, Creatinina, Glucosa, VDRL, HIV, Heces, Ecografía abdominal y espirómetria

 Administración de medicamentos: ketoprofeno 100mg, cada 12 horas por EV, sultamicilina de 1,5 G. por EV cada 8 horas.

 Dieta absoluta

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

Identificación del usuario:

Nombre y Apellido: N. S. Edad: 79 años

N de Historia: 219469 Sexo: femenina

Cedula de identidad: 5.134.391 Estado Civil: concubina

Lugar y fecha de nacimiento: Caracas 24/04/ 1934 Nacionalidad: venezolano

Ocupación: del hogar Grado de Instrucción: Bachiller

Dirección: Barrio Sojo, casa # 06, Guatire estado Miranda.

HISTORIAL DEL PACIENTE

Antecedentes personales

Eruptivas: ninguna Quirúrgicas: ninguna

ITS: Ninguna

Enfermedades pasadas: Bronquitis (Epoc)

Hospitalizaciones anteriores: Si

_-

Traumatismo: ninguna

Otras: ninguna

Antecedentes Familiares:

Abuelos maternos Abuelos paternos

Abuela: niega Abuelo: niega

Abuelo: niega Abuela: niega

Madre: muerta Padre: muerto

Hijos: 13 hijos 8 hembra, 5 varones las cuales 11 son aparentemente sanos y dos fallecieron con apenas 1año, 6 meses obstrucción en conductos respiratorios por lombriz y 2 años respectivamente por angina de pecho

SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA

Religión que Práctica: cristiana- evangélica

Tipo de vivienda: casa propia.

Servicio básicos: electricidad, aguas blancas y negras, aseo urbano.

Fuente de Ingresos: por pensión e hijos.

ORIGEN DEL SUCESO

Datos de Ubicación:

Unidad del servicio: medicina general Cama: # 30

Numero de historia: 219469 Fecha de ingreso: 17/ 06/ 2014

Médico tratante: Dr. D. A. y O. B.

Motivo De La Consulta:

Se trata de paciente femenina de 79 años, residente de la localidad de Guatire, quien acude al hospital general de Guarenas- Guatire Dr. Eugenio de Bellard, por presentar dolor en flanco derecho, vómitos, fiebre.

Diagnostico Medico de ingreso:

 dolor en flanco derecho ( dolor abdominal)

Diagnostico Medico actual:

 litiasis vesicular

 HTA no controlada

 EPOC

VALORACIÓN FISICA

Datos objetivos

Signos vitales

Valoración actual

Rango normal

T/A

177/ 98 mmhg,

S= 100-140 / D=60-90

F/R

20x´1

16 a 20

F/C:

80x´1

70 a 80

Temp.:

39,5 °C

36°C a 37, 5°C

Reflejo pupilar

Pupilas contraída al estímulo de la luz

Pupilas contraída al estímulo de la luz

Piel

Morena, bien hidratada normo-térmica.

Cabeza, cara

Cabeza normo-cefálica, cuero cabelludo bien implantado limpio sin pediculosis de color negro con canas, cara de forma ovalada

Cejas y ojos

Cejas pobladas con perfilacion y ojos color grisáceos

Boca

Sin halitosis, con prótesis dental en mandíbula superior e inferior debido a extracción de dentadura completa.

Oídos

Bien implantado, con lóbulos perforados, orificio amplio debido accidente y asimétricos sin observación de secreciones.

Cuello

Sin lesión aparente dentro de los parámetros de límites normales.

Abdomen

Abdomen depresible dolorosa a la palpación ruidos hidroaereos presentes

Neurológico

Paciente se encuentra acorde para la edad y sexo, ubicado en tiempo, espacio y persona. Distinguiendo, relacionando e identificando todas las actividades que se le indica.

Genitales

Poca micción y con defecaciones 1 vez por semana

Musculo Esquelético

Miembros superiores: sin lesiones aparentes, simétricos, con buena movilidad falanges completos, uñas cortas y limpias. Posee una vía parenteral con jelco # 18 en miembro superior izquierdo.

Miembros inferiores: Sin lesión en miembro aparente, asimétrico y con buena movilidad, falanges completas, uñas cortas y limpias.

Cardiovascular

Sus pulsaciones son elevadas debido a la edad, siendo su Tensión arterial de referencia 177/ 98 mmhg bajo control de norvasc de 5mg, renangio plus 40mg por ser diagnosticada hipertensa desde hace dos años.

Datos subjetivos:

La usuaria indica que tiene mucho dolor en lado derecho abdominal que no permite moverse con facilidad al levantarse de la cama se marea y debe estar acompañada debido a que se puede caer, que descansa solo cuando le colocan calmantes.

FISIOPATOLOGIA

Colelitiasis vesicular

Es una inflamación e irritación repentina de la vesícula biliar que causa dolor abdominal intenso por la presencia o no de cálculos (piedras) dentro de la vesícula biliar.

La vesícula biliar es un órgano en forma de pera, ubicado en la parte inferior del hígado, que tiene como función, almacenar y concentrar la bilis que produce el hígado, para luego vaciarla al intestino delgado (duodeno), durante la digestión

Causas

La causa de la formación de cálculos biliares (litiasis biliar o colelitiasis) comienza con un fallo de metabolismo. Este desequilibrio consiste en un aumento de colesterol o un descenso de los niveles de ácidos biliares o lecitina.

Las dietas ricas en grasas favorecen la aparición de estas formaciones colesterínicas.

En el caso de las formadas por la bilirrubina, son resultado de un aumento de la misma en el organismo a causa de algún otro tipo de trastorno: cirrosis, insuficiencia hepática (supone un deterioro de todas las funciones que lleva a cabo el hígado, entre ellas la síntesis y excreción de bilis) o anemia hemolítica.

La litiasis biliar es una enfermedad mayoritariamente asociada a mujeres, con obesidad.

Signos y síntomas

• Cólico biliar: no siempre se presenta. Es un dolor muy intenso en el hipocondrio derecho (parte derecha del abdomen), que se irradia hacia el abdomen.

• Dispepsia biliar: dolor que se irradia por la espalda acompañada por náuseas y vómitos.

En los casos más graves:

• Infeccione generalizada (septicemia)

• Ictericia: acumulación muy elevada de bilis que pasará a la sangre y da una coloración amarillenta y piel y mucosas.

• Músculos abdominales rígidos

• En algunos casos se suele presentar Fiebre

• Flatulencia y eructos

Complicaciones de la litiasis biliar

Estas son las complicaciones más habituales que pueden derivarse de un caso de litiasis biliar:

Cólico, hepático o biliar

El cólico tiene lugar cuando un cálculo obstruye

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