Caso Clínico Cx Oncológica

CASO CLÍNICO NÚMERO 05

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Antecedentes oncológicos: Niega antecedentes neoplásicos en la familia

Antecedentes patológicos: Niega hipertensión arterial, diabetes mellitus, tuberculosis, asma, infartos. Tiene antecedente de glaucoma en tratamiento con timolol 0.5 % gotas oftálmicas Dorzolamida 2 % gotas oftálmicas. También refiere gastritis de larga data

Antecedentes fisiológicos: Menarquía: 12 años, RC: 4/28, Hijos: 03, Abortos: 0, FUR: 45 años, Métodos anticonceptivos: Pastillas.

Operaciones: Cesareada en 3 oportunidades, hace 39, 38 y 36 años. Apendicectomía hace 36 años, Operada de colecistectomía y de hernia umbilical hace 20 años. Tiroidectomizada por nódulos hace 10 años por NM de tiroides y recibió una sesión de iodo. Consume levotiroxina 100 mcg 1 tableta diaria c/24 horas, es vista por Endocrinología en EsSalud de Chimbote teniendo controles

Alergias: Niega alergias a medicamentos

Hábitos: Biomasa (+). Niega consumo de tabaco y alcohol

ANAMNESIS

Paciente mujer de 77 años, natural de San Jacinto – Ancash y procedente de Trujillo. Tiempo de enfermedad: A mediados del 2019 sensación de prurito en región anal. Acude a Gastroenterología de EsSalud de Chimbote donde le realizan colonoscopia el 12.11.19: En el recto distal se aprecia una lesión elevada polipoidea de 18mm, de tallo corto y superficie eritematosa multinodular con coagulo adherido, se procede a polipectomia con asas de alambre (corte y coagulación). Previa elevación inyectando adrenalina 1/100000 en submucosa, sin complicaciones, se envía pieza a patología. Macroscopía: Un fragmento de tejido de aspecto polipoide de 0.7x1x1.5 cm. A los cortes superficie pardusca. El resultado histopatológico: NEOPLASIA MALIGNA POBREMENTE DIFERENCIADA. LOS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES INCLUYEN CARCINOMA POBREMENTE DIFERENCIADO VS MELANOMA.

Tiene una nota de atención por Consulta Externa del día 13.12.19 por Gastroenterología de EsSalud de Chimbote donde el facultativo señala que el resultado histopatológico CARCINOMA POBREMENTE DIFERENCIADO V/S MELANOMA. Refiere que la paciente presenta deposiciones diarias, sin sangrado, a veces leve dolor anorectal, episodios de gases, nauseas. Sin embargo, al consultarle a la paciente si ya tenía conocimiento del diagnóstico de neoplasia maligna ella señala que no se le informo. El facultativo le solicito marcadores tumorales y exámenes de imágenes:

• Radiografía de tórax (08.01.20): Patrón reticular fino en ambos campos pulmonares. considerar patología intersticial. Ateromatosis aortica
• THEM abdomen y pelvis c/c EV (21.12.19): Hepatopatía difusa leve. Valorar función hepática. Venas suprahepáticas levemente dilatadas que se opacifican con contraste en fase arterial en relación a reflujo. Requiere evaluación cardiovascular. Aparente engrosamiento de zona del recto. Correlacionar con colonoscopia
• Exámenes de laboratorio (08.01.20): Hemoglobina: 12.6 g/dl, Leucocitos: 7390 mm3, Plaquetas: 203 000 mm3, Grupo A (+), Tiempo de protrombina: 14.6 sg, INR: 1.06, Glucosa: 101 mg/dl, urea: 29 mg/dl, creatinina: 0,69 mg/dl, CA 19-9: 3.86 UI/ml, CEA: 1.99 ng/ml        

El Servicio de Gastroenterología EsSalud Chimbote, por lo que se deduce de sus notas en el sistema informático de EsSalud SGSS  le hace vigilancia con controles (10.01.20, 14.01.20, 08.08.20, 29.08.20, 25.11.20), donde la paciente refiere dispepsia y es tratada con inhibidores de bomba de protones. En la última teleconsulta de noviembre 2020 dicho Servicio señala que necesita colonoscopia control, pero por la situación de la pandemia Covid 19 no se realiza. El 09.02.21 dicha Especialidad le realizan referencia a Hospital EsSalud Víctor Lazarte Echegaray para control colonoscópico.

Paralelamente a eso, en octubre 2020 paciente señala que luego de realizar deposiciones advierte rasgos de sangre. Consulta telefónicamente con gastroenterólogo quien le indica mesazalina aplicada intrarectalmente 1 vez por 5 días + crema antihemorroidal. Le calma parcialmente. En febrero 2021 advierte sensación de bulto + deposiciones con rasgos de sangre. Nuevamente le indican Mesazalina + crema antihemorroidal. El facultativo le indica, como se había dicho, referencia a EsSalud de Trujillo.

En Hospital Víctor Lazarte Echegaray de Trujillo le realizan colonoscopia (09.03.21): Por encima de línea dentada se evidencia tumoración con superficie necrótica y áreas de hemorragia, bordes irregulares, coágulos adheridos en su superficie. Tumoración obstruye en un 30% luz de recto mide aproximadamente 30 mm mal definida, friable y con tendencia al sangrado a la toma de biopsia desde los 5 hasta los 10 cm de margen anal mucosa en empedrado, irregulares, mal definida, congestiva. Se toman múltiples biopsias.

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