Caso clinico farmacovigilancia

MIGRAÑA

El “dolor de cabeza” es una causa frecuente de consulta en oftalmología.

La población en general achaca rápidamente el dolor de cabeza o cefalea a una alteración visual o falta de lente.

¿Qué duele?

En sí, el cráneo no duele.

Lo que duele son las estructuras anexas, el periostio, las meninges, algunos vasos sanguíneos. Sobre todo, las estructuras que están asociadas a la inervación trigeminal.

Arteria meníngea media

Arterias etmoidales anterior y posterior (cruzan de la parte superior craneal a la parte nasal)

Estructuras intracraneales con inervación trigeminal

Estructuras arteriales:

De la cerebral externa aparece la aa meníngea media.

De la arteria oftálmica, salen estas ramas etmoidales que pueden provocar dolor.

La aa carótida interna da la aa oftálmica.

Todas las estructuras inervadas principalmente por la rama V1 del trigémino (más superior), son las que darán las sensaciones dolorosas de la cabeza.

Video: Nos muestra como las distintas ramas del trigémino, hacen esta inervación a través de la órbita hacia arriba. El nervio oftálmico lleva toda la información sensitiva del área ocular y periocular. También hay información en el área maxilar, por ejemplo, el dolor puede ser referido de los dientes, o cerca del oído (parte superior de la cara).

La inervación de la base del cerebro también nos puede provocar dolor.

La sensibilidad al dolor en la duramadre es variable.

La estimulación del piso de la fosa anterior puede resultar en dolor de la zona ocular. También la estimulación a nivel de la silla turca producirá dolor homolateral.

El tercer ventrículo y los ventrículos laterales pueden generar dolor referido a la frente y ojo homolateral cuando hay dilataciones súbitas.

Desde un punto de vista práctico, teniendo en cuenta la etiopatogenia y fisiopatología, las cefaleas se pueden dividir en:

1. Intraencefálicas (desde la parte interna de la bóveda craneana)

2. Extraencefálicas (ej desde los dientes, nariz, senos paranasales)

3. Asociadas a enfermedades generales (ej enfermedades infecciosas que generar fiebre)

4. Tensionales o psicógenas (sometido a mucho estrés, por contracción muscular  isquemia)

1. Cefaleas Intraencefálicas: Se clasifican en dos grandes grupos según su origen:

- Cefaleas vasculares

- Cefaleas no vasculares

2. Cefaleas Craneales Extraencefálicas:

Se originan en estructuras de la cabeza, pero fuera del cráneo, tales como:

- Oculares (glaucoma, vicios de refracción -esfuerzo acomodativo-: Astigmatismo, HMT, astenopia, iridociclitis, estrabismo -por esfuerzo muscular).

- Otorrinolaringológicas (inflamación senos paranasales, sinusitis, otitis, mastoiditis).

- Odontológicas (dentarias, articulaciones temporomandibulares).

- Pares craneales (neuralgia del trigémino, del glosofaríngeo).

- Arteritis y trombosis (arteritis temporal).

- Osteoarticulares (artrosis o artritis del raquis cervical o de su porción con el cráneo)

3. Cefaleas asociadas a enfermedades generales:

4. Cefaleas tensionales y psicógenas:

En este grupo el mecanismo es la contracción sostenida de los músculos de cabeza y del cuello. Ello crea isquemia y liberación de diversos metabolitos que causan dolor.

Por el cuello pasa la mayor irrigación hacia la cabeza. Si tenemos una contracción muscular, se “ahorcan” los vasos generando un tipo de isquemia hacia arriba, en consecuencia, un aumento del flujo sanguíneo con vasodilatación.

Hay alteraciones del sistema visual o los músculos que pueden incidir en cefaleas:

- Glaucoma agudo

- Insuficiencia de la convergencia

- Presbicie sin corrección (por hacer mucho esfuerzo)

- Prescripción de lentes equivocada o cambios recientes mal tolerados

Tener siempre en consideración la HTE y la neuritis óptica

Por ser muy grave. Si vemos un edema de papila, puede ser por una HTE, lo que produciría dolor de cabeza asociada a otra sintomatología.

CEFALEAS

Existen distintos tipos de cefaleas:

- Cefalea vascular tipo migraña

- Cefalea por contracción muscular

- Cefalea combinada muscular/vascular

- Cefalea por reacciones vasomotoras nasales

- Cefaleas hipocárdicas, histéricas y por delirio

- Cefalea vascular no jaquecosa

- Cefalea de tracción

- Cefalea por inflamación craneal definida

- Cefalea por alteración de estructuras oculares

- Cefalea por enfermedad del oído

- Cefalea por enfermedad nasal

- Cefalea por enfermedad dental

- Cefalea por alteración en cuello/nuca

- Neuritis craneales

- Neuralgias craneales

- Cefalea post traumática*

• Cefalea vascular

Tres formas:

1. Migraña

2. Equivalente a migraña (hemisensorial, hemipléjica, basilar, retiniana, otros)

3. No migrañosos (cefalea asociada a aneurismas, malformaciones vasculares, hipertensión, cafeína, otros)

1. MIGRAÑA

Griego: Hemikranion “un lado de la cabeza”

Árabe: Jaqueca “media cabeza”

Afecta aproximadamente 12-16% de la población general con predominio en el sexo femenino (30% vs 15%).

En ambos sexos las cefaleas migrañosas suelen iniciarse en la pubertad, en el caso de mujeres cede o cambia de características con la menopausia (temas hormonales involucrados).

Distribución por países: Asia (7%), Italia (16%), EEUU (12%), variable según el área.

La migraña propiamente tal tiene una base genética a considerar. Sin embargo, la causa última permanece sin resolver. Hay familias que son migrañosas.

 Tiene 4 etapas

En la clásica teoría vascular se indica que, entre los factores involucrados en la génesis de la migraña, coexisten una vasoconstricción seguida de una vasodilatación.

*existe una vasoconstricción, lo que generaría isquemia en el lado del cerebro que nos va a doler, existirá una vasodilatación de rebote (da la sensación pulsátil).

La migraña se caracteriza por ataques de dolor de cabeza severo que tiene unas características específicas: El dolor afecta generalmente un solo lado de la cabeza, es pulsátil, incapacitante y se acompaña de náuseas, vómitos y fotofobia.

 Migraña sin aura (común)

Se trata de una cefalea recurrente de localización eminentemente unilateral (70-75% de los casos), de carácter pulsátil, intensidad moderada severa, que empeora con el ejercicio (por el tema de flujos vasculares involucrados) y asocia náuseas, vómitos, fotofobia y fonofobia.

 Migraña con aura (clásica)

En este caso las crisis de cefalea se acompañan de síntomas neurológicos corticales o troncoencefálicos que proceden o acompañan a la cefalea, que se instauran gradualmente en 5-20 minutos y que por lo común no duran más de 60 minutos (previos). El dolor de cabeza vendrá a la hora siguiente después de la instauración.

Los síntomas y su duración varían considerablemente entre los pctes y también de un ataque a otro.

Clásicamente se distinguen cuatro fases en el episodio de migraña:

- Pródromo

- Aura

- Fase de dolor

- Postdromo o resolución

Aunque a menudo no están todas presentes, los pródromos son referidos por el 80% de los pctes, el aura por el 20% y la fase de dolor puede no existir como ocurre en el aura sin migraña.

*Migraña con aura típica:

Los síntomas más habituales del aura migrañosa clásica son alteraciones visuales homónimas que nacen en la corteza visual, a veces heterónimas temporales y más raramente nasales y/o superiores/inferiores, que pueden ser alucinaciones visuales simples como destellos luminosos, fenómeno de fortificación, hemianopsias o cuadrantanopsias.

*Pctes coinciden en un tipo de letra “C”, otros los relatan como unos anillos desde el centro que van creciendo.

El intervalo de tiempo entre el aura y la aparición de cefalea puede no existir o aparecer como un pequeño escotoma, solapándose ambos fenómenos o estar separados por un periodo de menos de 60 minutos. Existen varios subtipos de migraña con aura.

Los síntomas más característicos son los visuales que pueden ser muy diversos, lo más típicos es que se manifieste en forma de escotoma centellante que consiste en una zona ciega del campo visual acompañada por una serie de destellos luminosos móviles. Cuando el episodio desaparece, la visión vuelve a la normalidad sin ninguna secuela.

Una vez resuelto el dolor de cabeza, el pcte tiene su visión normal nuevamente.

Otras auras consisten en alteraciones sensoriales o debilidad localizadas en un hemicuerpo e incluso fenómenos disfásicos e afásicos.

Mujer de 27 años, estaba viendo “algo raro”. Relata destello y cosas raras.

(21-06-2011)

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