Cirrosis hepatica - caso clìnico

EXPEDIENTE 403

AFILIACIÓN: 67986807541M19680R

EDAD: 45 AÑOS SEXO: MASCULINO

FECHA DE INGRESO: 26/ NOVIEMBRE/ 2014

SERVICIO: GASTROENTEROLOGÍA

DR. CRUCES

HISTORIA CLÍNICA GENERAL

Ocupación: campesino Estado Civil: casado Edad: 45 años

Servicio: Gastroenterología Interrogatorio: directo

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: desconoce la información paciente confundido.

PERSONALES NO PATOLÓGICOS: paciente originario de Córdoba y residente en Cuichapa, campesino, escolaridad primaria completa, religión católica, estado civil: casado, habita en casa propia hecha a base de paredes de materiales perdurables, techo de lamina, piso de concreto, cuenta con 2 recamaras, cohabita con 5 personas más, niega convivencia con animales, alimentación: 3 veces al día; buena en calidad, regular en cantidad, desconoce tipo de sangre, tabaquismo y alcoholismo negado.

PERSONALES PATOLÓGICOS: Cirrosis Hepática crónica degenerativa diagnosticada hace un año sin control, etilismo crónico persistente desde los 17 años de edad. Traumáticos negados, transfusionales aceptadas ultima 25/ Noviembre/ 14 sin complicaciones, alérgicos negados.

ESTADO ACTUAL: Refiere informante 15 días de etilismo diario hasta embriagues, hace 8 días presento: Hiporexia, nauseas, vomito de contenido alimentario, hace 6 días presento: melanemesis en ocasiones refiere dolor abdominal difuso, motivo por lo que acude a urgencias de esta unidad.

INTERROGATORIO DE APARATOS Y SISTEMAS: Negado

LABORATORIALES PREVIOS: BHC: HB 93, HTC 29.5, PLAQ 49 MIL, LEUCOS 6.2, Q.S: UREA 23, CEAT. 0.66, BUN 10.7, GLUC. 82, CL 111, K 3.14, NA 14.19, P. HEPÁTICO: ALT 450, AST 450, FA 172, DHL 499.

AYUNO Y SOLUCIONES: Omeprazol, Ceftriaxona, metronidazol, Propanol, CGE, SVT, Oxigeno suplementario por puntas nasales.

DX PREVIOS: STDA REMITIDO/ CIRROSIS HEPÁTICA

Peso: --- Estatura: ---- Temperatura: 36 °C T.A: 120/80

IMC: -------- FC: 20.0 FR: 80

INSPECCIÓN GENERAL

Paciente con edad cronológica acorde a edad aparente, palidez de tegumentos, lengua con regular hidratación, consiente y coherente, desorientado en tiempo, orientado en lugar y espacio.

CABEZA: Implantación de cabello adecuada, no endostosis, no exostosis, ojos simétricos pupilas isocóricas normofléxicas, reflejos pupilares presentes, narinas permeables, pabellones auriculares con adecuada implantación mucosa oral poco deshidratada.

CUELLO: Cilíndrico sin adenomegalias palpables, no distinción yugular, pulsos carotideos presentes, tráquea central.

TÓRAX: Presencia de catéter venos subclavio, a la inspección se encuentra con movimientos respiratorios normales (SAO2 97%), movimientos de amplexión y amplexación adecuados no agregados ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad y frecuencias sin soplos agregados.

ABDOMEN: Globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, no doloroso, no datos de irritación peritoneal, peristalsis presente.

GENITALES: Acorde a edad y sexo.

EXTREMIDADES: Integradas con buen llenado capilar. Edema +.

COLUMNA/ VERTEBRA: Sin datos de cifosis y/o escoliosis.

Exámenes de Laboratorio Recientes

QUÍMICA CLÍNICA

Glucosa 98.9 mg/dL 70 – 110

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