Colecistitisa Caso Clinico

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.

INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGIA READIC-UNIR.

ESCUELA DE ENFERMERIA.

I. IDENTIFICACION DEL PACIENTE.

Nombre y Apellido: C.G.N.B

C/Identidad: 11.946.747

Nº Historia: 058561

Lugar y Fecha de nacimiento: Ciudad Ojeda 18/01/74.

Edad: 40

Sexo: F

Estado Civil: Soltera.

Dirección: Urb. Nueva Lagunillas, calle Urdaneta # 05-16.

II. INFORMACION RELACIONADA CON EL INGRESO.

Fecha de ingreso: 09/04/14.

Motivo de admisión: Dolor abdominal.

Diagnostico inicial: Abdomen agudo inflamatorio.

Diagnostico definitivo: Abdomen agudo inflamatorio (Colecistitis).

Valoración inicial: paciente femenina de 40 años de edad quien refiere presentar desde ayer dolor localizado en la región de hipocondrio derecho y epigastrio de moderada intensidad que con el pasar de las horas fue aumentando, posterior a la ingesta de alimentos que se irradia a la espalda acompañado de nauseas y mareos que no cede con la ingesta de analgésico es valorada y se decide su ingreso.

EXAMEN FISICO:

TENSIÓN ARTERIAL: 120/90mmhg

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18x’

FRECUENCIA CARDIACA: 72x’

TEMPERATURA: 37°C

PESO: 84 Kg.

TALLA: 1.65CM.

PIEL: Hidratada, ligera palidez cutánea

CABEZA: Normocefalo, sin alopecia, con buena higiene.

CARA: Se muestra un rostro simétrico con forma redonda sin tics nerviosos, sin ictericia ni cianosis.

OJOS: Manifiesta tener miopía y astigmatismo en ambos ojos y el uso de lentes bifocales, conjuntivas sanas y bien hidratadas, pupilas de tamaño normal isocoricas y normoreactivas a la luz, sin presencia de secreciones oculares anormales.

OREJAS: Tamaño de 3 cm, simétricas, sin presencia de cerumen, inflamación, descamación u otros cuerpos extraños o lesiones.

NARIZ: Tamaño normal sin enrojecimiento; no hay desviación del tabique ni aleteo nasal; sin rinorrea, epistaxis, cianosis, secreción hialinapurulenta, no requiere ayuda para la oxigenación.

BOCA: Labios; con coloración palida, de tamaño normal y simétricos, sin ulceraciones, no presenta halitosis, mucosas orales semi-hidratada, no presenta dificultad para masticar ni requiere ayuda para la masticación.

CUELLO: Sin dolor en movimientos de extensión ni hiperextencion, la palpación en ganglios linfáticos no arrojó resultados anormales, no presenta rigidez en el cuello y se localizó el pulso carótido.

TÓRAX: normoexpansible, FR: 18x´. Murmullos vesiculares audibles en ambos campos pulmonares sin agregados.

CORAZÓN: Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplo. FC: 72 x´. TA: 120/90mmHg.

ABDOMEN: blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda en Hipocondrio derecho y epigastrio, signo de Murphy (+), ruidos hidroaereos audibles en fosa iliaca derecha sin megalias. en la auscultación se localizaron ruidos normales en peristalsis,sin sonido anormales,

GENITALES: Sin alteraciones.

Miembros superiores: sin alteraqciones con presencia de via venosa en miembro superior derecho.

MIEMBROS INFERIORES: Simetría e hidratación adecuada, textura suave, complexión normal, con presencia de abundante vello y sin alteración cutánea, sin edema, sin cicatrices al momento de la exploración, con onicomicosis en ambos pies, con movimiento normal.

III. ANTECEDENTES DE SALUD.

Personales:

Alergica a Buscapina.

Niega habito tabáquico ni cafeico.

I/Q Cesarea segmentarea 2010.

Familiares:

Padre: falleció (IM-Edema de pulmon)

Madre: sana.

Hermanos: 3 sanas aparentemente.

IV. EVOLUCION CLINICA DEL PACIENTE/CLIENTE.

Recibo usuaria de 40 años de edad consciente orientada con fluidoterapia pasando, DX: Abdomen agudo inflamatorio (Colecistitis) se catateriza via venosa periférica, se toman muestras para laboratorio y tipiaje, se prepara para Intervencion quirúrgica, se cumplen ordenes medicas y cuidados de enfermería. Pendiente subir a quirófano al llamado

MEDIDAS DIAGNOSTICAS.

EXAMEN RESULTADO VALOR NORMAL INTERPRETACION

Cuenta blanca. 7,9X10´9/L. 5.0-10.0 Normal.

Hemoglobina. 11.9g/dl. 12.0-15.0. Normal.

Plaquetas. 310X10´9/L. 150-450 Normal.

Amilasa. 138 000.0-125.0 Elevado.

Glicemia 100g/dl 70-100g/dl Normal.

Fosfatasa alcalina 76U/L 65.00-300.0 Normal.

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