Cuidado Enfermero en la Salud del Adulto

UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

E.P. DE ENFERMERÍA

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INFORME DE APLICACIÓN DE PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTE CON DIAGNÓSTICO MÉDICO RNAT 39ss, AEG, SEPSIS NEONATAL-ITU PROBABLE, SDR: NEUMONIA, ILEO SEPTICO VS NEC,  PLAQUETOPENIA LEVE, HIPERBILIRRUBINA, SIND. COLESTASICO DEL SERVICIO DE UNIDAD INTERMEDIOS DE NEONATOLOGÍA, DEL HOSPITAL NACIONAL SAN BARTOLOMÉ , 2019-II

ASIGNATURA

Cuidado Enfermero en la Salud del Adulto II

DOCENTE

Lic. Ruth Ávila

ALUMNA

Mamani Contreras, Rossana Mirella

Lima, junio de 2019

Contenido

CAPITULO 1: Valoración        VI

Valoración de ingreso 24/10/18        7

Datos generales        7

Motivo de Ingreso        7

Valoración por patrones Funcionales        7

Patrón Percepción Control de la Salud.        7

Patrón Relaciones – Rol        7

Patrón de Valores – Creencias        8

Patrón Autopercepción – Auto concepto        8

Patrón de Descanso - Sueño        8

Patrón de Perceptivo – Cognitivo        8

Patrón de Actividad – Ejercicio        8

Patrón de Nutricional – Metabólico        9

Patrón de Eliminación        10

Patrón de Sexualidad/Reproducción        10

2.        Balance Hídrico:        11

2.1        Escalas:        12

3        Tratamiento médico        14

Exámenes complementarios        15

Listado de datos significativos:        16

CAPITULO 2: Diagnósticos de Enfermería y/o CP        17

1        Etiqueta diagnóstica 1: Limpieza ineficaz de vías aéreas        18

2        Etiqueta diagnóstica 2: Patrón respiratorio ineficaz        19

3        Etiqueta diagnóstica 3: Riesgo de aspiración        20

4        Etiqueta diagnóstica 4: Deterioro de la movilidad física        22

5        Etiqueta diagnóstica 5: Riesgo de infección        23

6        Etiqueta diagnóstica 6: Deterioro de la integridad tisular        24

7        Etiqueta diagnóstica 7: Riesgo de caídas        25

8        Etiqueta diagnóstica 8: Desequilibrio Nutricional metabólica: inferior a las necesidades corporales        25

9        CP : Infección        26

CAPITULO 3: Planeamiento: Resultados, Intervenciones y  Evaluación        27

1        Priorización de los Diagnósticos de Enfermería y/o CP        28

2        Plan de cuidados de la etiqueta diagnóstica: Limpieza ineficaz de vías aéreas        29

3        Plan de cuidados de la etiqueta diagnóstica: Patrón respiratorio ineficaz        31

4        Plan de cuidados de la etiqueta diagnóstica: Deterioro de la integridad tisular        33

Anexos        37

1. PATOLOGÍA:        38

1.1. INTRODUCCIÓN :        38

1.2. DEFINICIÓN:        38

1.3. FISIOPATOLOGÍA        39

LA DIABETES Y LOS PROBLEMAS DE PIEL        40

LA DIABETES Y LOS PROBLEMAS DE LOS PIES        40

LA DIABETES Y ENFERMEDADES RENALES        41

Lista de tablas

Tabla 1: Limpieza ineficaz de vías aéreas        18

Tabla 2: Patrón respiratorio ineficaz        19

Tabla 3: Riesgo de aspiración        20

Introducción

La enfermería se define como una ciencia humana de experiencias salud, enfermedad y curación que son mediatizadas por una transacción de cuidados profesionales, personales, científicos, estéticos, humanos y éticos. En el ejercicio de nuestra profesión se presentan una variedad de problemas que dependen exclusivamente de la competencia enfermera. Para resolverlos es esencial que la enfermera desarrolle y ejercite su facultad de juicio. Esta capacidad de emitir juicios profesionales permite medir la competencia profesional.

     El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es el método de aplicación que proporciona un método lógico y racional para que la enfermera organice y efectúe intervenciones rápidas y eficaces utilizando conocimientos científicos, capacidades técnicas, etc. logrando así, el bienestar del paciente.

     El objetivo de este trabajo fue contribuir al bienestar de la paciente, a través de la calidad de los cuidados de enfermería que recibe a consecuencia de este proceso, proporcionando métodos organizados sistémicos con gran fundamento científico, cumpliendo así los principios de la profesión.

     El presente proceso de enfermería es aplicado a la paciente M.H. I. Z, adulto  de 54 años que ingresó al servicio de Unidad de cuidados intensivos (UCI) con Dx. Médico: Miastenia Gravis e IRA tipo I. Se priorizaron las siguientes etiquetas diágnosticas de enfermería: Limpieza ineficaz de vías aéreas, Patrón respiratorio ineficaz y Deterioro de la integridad tisular

El presente trabajo me ha ayudado mucho, como futura enfermera, ya que esto me sirve como centro de orientación para practicar el arte y la ciencia de los cuidados enfermeros. Y a la vez me permite servir al paciente de manera organizada, enseñándome a actuar con fundamento científico, lo más importante de todo, brindar una atención ejemplar no solo física sino también espiritual.

     Tomando en cuenta numerables factores en relación al paciente se efectúan los siguientes pasos del proceso de enfermería:

     CAPÍTULO I Valoración, donde se obtiene datos importantes de la paciente y a la vez se organiza a través de los patrones funcionales.

     CAPÍTULO II Diagnósticos de enfermería y análisis de las características significativas. Se encontraron 9 diagnósticos y un CP

     CAPÍTULO III Donde encontraremos la planificación, ejecución (intervenciones de enfermería); tomando como referencia a los objetivos trazados y evaluación.

CAPITULO 1: Valoración

Valoración de ingreso 24/10/18

Datos generales

Paciente M.H. I. Z. Nació el 17/04/65 en Huancayo , su edad actual es de 54 años

Motivo de Ingreso

Paciente ingresa por emergencia el 24/02/19 a las 2:00pm por disnea, disfagia, y debilidad en extremidades además ptosis palpebral por lo cual es intubada + apoyo ventilatorio pasando a UCI el 10/04/19 donde evidencian aumento soporte oxigenatorio (fio50%), se realizo TAC de tórax donde se evidencia infiltrado basal bilateral a D/C NIH, motivo por lo cual se decide pase a UCI para completar manejo.

Valoración por patrones Funcionales

Patrón Percepción Control de la Salud.

• Antecedentes: lagoftalmos izquierdo, Miatenia Gravis desde los 15 años.
• Intervenciones quirúrgicas: Laparostópica para extracción de vesícula hace 10 años
• Alérgico: Ninguno
• No consumo de tabaco, alcohol, drogas.
• Buena higiene

Patrón Relaciones – Rol

• Ocupación: Ama de casa
• Estado civil: Casada
• Vive con hijo de 21 años
• Fuente de apoyo: familia

Patrón de Valores – Creencias

• Religión: católica
• Restricciones religiosas: ninguna
• Solicita visita de capellán: no

Patrón Autopercepción – Auto concepto

• Estado emocional: Temerosa
• Preocupaciones: Refirio con señas que ver su cuerpo así, de un momento a otro le da miedo

Patrón de Descanso - Sueño

• Horas de sueño: 8h
• Problemas para dormir: ninguno

Patrón de Perceptivo – Cognitivo

• Despierto
• Orientado: tiempo, espacio y lugar
• Presenta molestias: hace señas porque quiere que le aspiren

Patrón de Actividad – Ejercicio

Actividad Respiratoria

• Respiración superficial
• FR: 20x’

• Disnea: al ejercicio
• Tos y secreciones densas y abundantes
• Sat 02: 93%
• O2: sí  
• Alteración de los movimientos torácicos
• Uso de músculos accesorios para respirar
• Modo: Máscara tipo venturi
• L/min/FiO2: 40 🡪 12lts.
• Traqueostomía: sí.

Actividad Circulatoria:

• Pulso: 98x’
• PA: 110/80mmHg
• Edema: no
• Presencia de vía periférica miembro superior izquierdo, dorso de la mano.

Ejercicio: Capacidad de Autocuidado

• Movilización en cama: Parcialmente dependiente
• Deambula: Totalmente dependiente
• Ir al baño: Totalmente dependiente
• Tomar alimentos: Parcialmente dependiente
• Vestirse: Parcialmente dependiente
• Fuerza muscular: disminuida
• Disminución de la amplitud de movimientos
• Alteración de la marcha
• Alteración del funcionamiento corporal

Patrón de Nutricional – Metabólico

• Coloración: normal

• Hidratación: turgente
• Temperatura: 36.6º
• Integridad: Ulcera en la cornea del ojo izquierdo
• Mucosa oral: Intacta
• Estoma de traqueistomía lesionada
• No hubo cambio de peso
• Peso: 40kg.  Altura:1.49m.
• Presenta sonda nasogástrica
• Ruidos hidroaéreos: Aumentados
• Abdomen: normal

Patrón de Eliminación

Hábitos intestinales

• N.º de deposiciones: Normal, 16/05/19 🡪 100ml. de desposición

Hábitos vesicales

• Micción: normal, 16/05/19 🡪 300ml. de diuresis

• Presenta pañal

Patrón de Sexualidad/Reproducción

• Secreciones anormales en genitales: No

1. Balance Hídrico:

NOMBRE: M.H.I.H

FECHA: 16 / 05 / 19

PESO: 40 Kg.                

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