Diagnóstico y Terapia Antimicrobial de infiltrados pulmonares en pacientes neutropénicos febriles

Diagnóstico y Terapia Antimicrobial de infiltrados pulmonares en pacientes neutropénicos febriles (SCT excluidos alogénicos) Actualizado Directrices de las Enfermedades Infecciosas Grupo de Trabajo (AGIHO) de la Sociedad Alemana de Hematología y Oncología Médica (DGHO)

Resumen

Hasta el 25% de los pacientes con neutropenia profunda que duran> 10 días desarrollar infiltrados pulmonares, que con frecuencia no responden a la terapia antibacteriana de amplio espectro. Mientras que un agente causal no se detecta en la mayoría de los casos, Aspergillus spp., Pneumocystis jirovecii, patógenos gramnegativos multirresistentes, micobacterias o virus respiratorios pueden estar involucrados. En los pacientes de alto riesgo que han recibido profilaxis trimetoprima-sulfametoxazol, patógenos fúngicos filamentosos parecen ser predominante, sin embargo, comúnmente no se ha probado en el momento del inicio del tratamiento. Los patógenos aislados de hemocultivos, lavado broncoalveolar o secreciones respiratorias no siempre son relevantes para la etiología de los infiltrados pulmonares y por lo tanto deben ser interpretados de manera crítica. Las pruebas de laboratorio para la detección de galactomanano de Aspergillus, beta-D-glucano o ADN de la sangre, lavado broncoalveolar o muestras de tejido, pueden facilitar el diagnóstico, sin embargo, la mayoría de los ensayos de PCR aún no están estandarizados y validados. Aparte de los agentes infecciosos, los efectos secundarios pulmonares de fármacos citotóxicos, radioterapia, o afectación pulmonar por la propia enfermedad deben incluirse en el diagnóstico diferencial y finalmente aclararse mediante procedimientos diagnósticos invasivos.

El tratamiento preventivo con agentes antifúngicos sistémicos-moho activo mejora el resultado clínico, mientras que otros microorganismos se tratan preferiblemente sólo cuando microbiológicamente documentadas. Altas dosis de trimetoprim-sulfametoxazol es la primera opción para el tratamiento de la neumonía por Pneumocystis, mientras que la neumonía por citomegalovirus es tratado principalmente con ganciclovir o foscarnet en la mayoría de los pacientes.

En un número considerable de pacientes, el resultado clínico puede ser favorable a pesar de la insuficiencia respiratoria, de modo que de cuidados intensivos debe proporcionarse sin restricciones en pacientes cuyo pronóstico no es desesperada debido a otras razones.

Palabras clave: Pulmón infiltra - Neumonía - Neutropenia - Fiebre - Diagnóstico – Tratamiento

Este manuscrito no se refiere a los pacientes sometidos a un trasplante hematopoyético alogénico de células madre. Estos pacientes están sujetos a una guía AGIHO independiente (1).

1. PROCESO DE CONSENSO

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2. BASAL CLÍNICA

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3. LOS PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO

Con respecto al pronóstico crítico de LI en pacientes neutropénicos febriles, los procedimientos de diagnóstico son de gran importancia, pero no deben causar un retraso considerable en el inicio de la terapia antimicrobiana adecuada.

3.1. Imágenes

Radiografías de tórax convencionales muestran anomalías en menos del 2% de los pacientes neutropénicos febriles sin signos clínicos que indican la infección del tracto respiratorio inferior (68-70). Es incierto cuántos de estos pacientes podrían tener anormalidades en la tomografía computarizada (TC), porque no hay comparaciones aleatorias de cabeza a cabeza se han publicado hasta el momento. En los pacientes con fiebre persistente después de más de 48 horas de terapia antibacteriana de amplio espectro, el 10% de las radiografías de tórax son anormales, mientras que la TC de alta resolución en este momento revelan hallazgos patológicos en aproximadamente el 50% de los pacientes (71; 72). La detección temprana de lesiones sintomáticas de infección invasiva molde o la neumonía por Pneumocystis (PCP) es de suma importancia, lo que facilita la broncoscopia selectiva y el lavado broncoalveolar y una pronta institución de tratamiento antimicrobiano preventivo (73-75), lo que permite una mejor supervivencia de estos pacientes. Hallazgos en la TC como la consolidación, "signo del halo" y "signo del cuarto creciente", obtenidos por de alta resolución o tomografías multicorte exploraciones, pueden ser signos importantes de enfermedades de hongos filamentosos (74; 76). Mientras que el "signo del halo" Típicamente ha sido descrito en pacientes neutropénicos, otros hallazgos en la TC indicativas de IPA son comparables en neutropénicos y en pacientes no neutropénicos (42). Un "signo del halo invertido", que muestra un área redondeada focal de vidrio deslustrado rodeado por una media luna o un anillo completo de consolidación, ha sido reportado como relativamente específico para la neumonía fúngica por Zygomycetes / Mucorales (74), sin embargo, puede representar un amplio espectro de otros diagnósticos diferenciales, como la tuberculosis, sarcoidosis, o neumonía organizada criptogénica (77).

Más allá de la identificación temprana de LI, hallazgos en la TC pueden permitir distinguir hongos de LI no fúngica (24; 78-82). Difusa infiltrados perihiliares bilaterales, las áreas de parches de atenuación en vidrio deslustrado (ahorradores periférica), quistes y engrosamiento septal, consolidación y nódulos centrolobulillares pueden indicar PCP (83-85). Las lesiones nodulares o cavitarias son sugestivos de infección por hongos filamentosos invasiva, sin embargo, los diagnósticos diferenciales incluyen la neumonía debida a otros microorganismos incluyendo micobacterias (86) (que puede ser relevante en las regiones con alta prevalencia), Nocardia, Pneumocystis o Pseudomonas aeruginosa, así como la participación de pulmón por neoplasias subyacentes (87), por lo que la comparación de las tomografías computarizadas anteriores en un paciente individual es esencial. Combinación de TC con la angiografía se ha encontrado para aumentar la especificidad de diagnóstico en algunos pacientes con infecciones pulmonares de molde (88; 89), sin embargo, este método más mano de obra todavía no ha sido ampliamente aplicado y por lo tanto no se incluye en la práctica clínica actual directrices.

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