Estudio de un Caso Clínico, Anestesiología

BENEMÉRITA  UNIVERSIDAD  AUTÓNOMA DE PUEBLA

DIRECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO DEL ÁREA DE LA SALUD

SESIÓN CLÍNICA

ANESTESIOLOGÍA

PRESENTA:

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UMAE

CMN  “MANUEL ÁVILA CAMACHO”

SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA

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MAYO 12, 2015

ESTRATEGIA ENSEÑANZA – APRENDIZAJE: Estudio de un caso clínico

FECHA:                12 de Mayo del año 2015

Hora:                        17:00                Tiempo disponible:    2 horas

Lugar:                        Auditorio del Hospital Universitario, Puebla

Coordinadores:        Dr. Alberto Soto Rosas.   Jefe del Departamento de Anestesiología

                        Dra. Elsa Barrales Méndez.    Profesora Adjunta.

Nombre:   M.L.C                                Afiliación:  6276 60 1338 1M 61 Ord

Fecha de ingreso:                01/Feb/15

Fecha de egreso:                 24/Feb/15

Dx. de ingreso:                Síndrome  Doloroso abdominal, tumoración abdominal epigástrica

Dx. De egreso:                PO resección de aneurisma aórtico

VALORACIÓN PREANESTÉSICA.    08/Feb/15

Paciente masculino de 44 años, Dx de aneurisma sacular de aorta abdominal de 9 x 7 cm,  programado para su resección vía toraco abdominal.

-  AHF.  Madre portadora de DMT2.  El resto negados.

- APNP. Originario  y residente de Tlaxcala, de ocupación obrero textil, escolaridad primaria completa. Casado,  de religión católica.  Habita casa construida de materiales perdurables, propia, no hacinamiento, con servicios básicos de urbanización; hábitos higiénicos y dietéticos adecuados, niega alcoholismo y tabaquismo.

- APP. Niega enfermedades crónico degenerativas.  Negados quirúrgicos,  alérgicos y transfusionales. Traumáticos (+)  accidente automovilístico a la edad de 20 años sufriendo trauma cerrado de abdomen se mantuvo en observación hospitalaria.

-  PA.  Lo inicia hace aprox.  6 meses,  con dolor epigastrico difuso, de irrradiación a hombros y región dorsolumbar, notando masa epigástrica dolorosa a la palpación.  Se efectúan paraclínicos que se reportan:

* USG. Imagen sugestiva de aneurisma y disección aórtica, con trombo intraluminal y repercusión hemodinámica

*  CTT y angioresonancia.  Se encuentra aneurisma sacular en aorta abdominal con base amplia, a 2 cm del tronco celiaco, extendiéndose hacia delante y a la izquierda de la aorta; renales respetadas.

Medicación actual:  Metoprolol 50mg c/12 hrs

- EF. Paciente integro neurológicamente;  coloración e hidratación adecuada de tegumentos; narinas permeables con apertura bucal adecuada,  piezas dentales completas y fijas, Mallampati II,  Patil Aldreti 5 cm, faringe no hiperémica; cuello cilíndrico con traquea central y desplazable, no adenomegalias ni ingurgitaciones; campos pulmonares bien ventilados sin fenómenos agregados, RsCsRs aumentados en intensidad;  abdomen depresible sin datos de alarma, tumoración epigástrica pulsátil dolorosa a la palpación, peristalsis normoactiva, no organomegalias; extremidades integras, llenado capilar inmediato, no edemas, ROTs conservados, prueba de Allen positiva ambas radiales.

Somatometría:                  Peso  47 kg                Talla 1.52                SC  1.43 m2                IMC   20.34

SV:   FC 80X’                TA  115/55                FR 14X’                Temp 36.2ºC

- Exámenes de laboratorio se reportan:

Hb 11.9                Hto  32.7                VGM  72.9                Plaq  294                Leucos  5500

TP  15”= 74%                TPT   31

Gluc  81                Urea  20                 Creat  0.6                PFH Normales        

VSG  49 mm/hr                PCR  Neg                FR= Neg                 AEL  50 u Todd                VDRL  Neg

- EKG y  Rx de tórax normal

- RAQ   E2B                  ASA 2                Goldman I                  RR Alto                RTV   Medio

Plan:  Ayuno de 8 hrs previas a cirugía

        Diacepam 10mg VO a las 22:00 hrs la noche previa a cirugía

        Solicitar 4u de paq. Globular y 4u de PFC

        Aseo bucal y general previo a su pase a sala

        Solicitar cama en UCI para postoperatorio inmediato

        Candidato a Anestesia general, monitoreo I y II

NOTA POST ANESTESICA.     09/Feb/15

Paciente masculino de 44 años, se efectúa resección de aneurisma aórtico. Previa monitorización tipo I  (basales:  FC 90 X’,    TA  140/80,  FR  15X’,  SpO2 92%), se preoxigena con mascarilla facial 3 lts/min, premedicación midazolam 3mg Iv.   Se inicia inducción con fentanyl 400 μgr,  propofol 150mg,  relajación vecuronio 5 mg.  Se efectúa intubación orotraqueal con cánula No 8;  se corrobora adecuada situación de la misma y se conecta a circuito circular.

Se coloca catéter central subclavio derecho técnica de Seldinger y línea arterial radial izquierda.

Mantenimiento isoflurano concentraciones variables,  fentanyl 1mg (7μgr/kg/hr),  vecuronio 4mg.

Resto de medicación IV:  Metilprednisolona 1.5 gr,  heparina 5000u,  tiopental 350mg,  bicarbonato 19 amps total,  manitol  40gr,  gluconato de calcio 1gr, ranitidina 50mg,  ondansetron 4mg,  ketorolaco 60mg,  dopamina 2 gamas.

Monitorización transanestésica continua, mantiene SV en parámetros normales:  FC 80X’,   TA  100/60,      PAM  60-70,     SpO2  99% ,  Trazo de EKG  normal,    PVC  13- 9,     ETCO2  26-36

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