Ejemplo Proceso de Atencion de Enfermeria

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Importancia: el siguiente proceso se realizó con don Diego Noe Tabalan Marroquín, que es un paciente con Diabetes Mellitus Tipo 2 Descompensada, pie diabético derecho Wagne II y tiene 56 años de edad por su diagnóstico de pie diabético se realizó una entrevista para recolectar información para realizar el Proceso de Atención de Enfermería.

VALORACIÓN

Datos generales del paciente:

Nombre completo: Diego Noé Tabalán Marroquín

Edad: 56 años

Fecha de Nacimiento: 26/12/1961

Sexo: Masculino

Peso: 95 libras

Estado Civil: Soltero

Religión: Cristiana Evangélica

Idioma: Español

Escolaridad: 3ro. Básico

Ocupación: Repara aparatos eléctricos.

Nacionalidad: guatemalteco

Dirección: Lotificación Díaz Cajas 2-59

Teléfono:  55321258

Dx. Medico: Diabetes Mellitus Tipo II descompensada, Pie diabético derecho Wagne II

Observación: Paciente se observa en su unidad consiente orientado, acostado, con sello de heparina en miembro superior izquierdo, con palidez general, cabello largo, ojos llorosos y tristes, decaído refiere que se siente así porque tiene dieta estricta de no consumir azúcar en su entorno se observa un atril, mesita de noche con agua papel y vaso, cama con colchón y sabanas celestes limpias el piso observa limpio.

Entrevista: Durante la entrevista se mantuvo una conversación muy amena con don Diego, el cual refiere que hace 10 años padece de Diabetes Mellitus y que hace 2 meses comenzó con dolor en pie derecho el cual se observa ulcera por lo que consultó a médico, quien lo refirió a el Hospital para recibir tratamiento intrahospitalario, refiere que hace dos años ya no trabaja en arreglar aparatos eléctricos por la enfermedad, don Diego vive con su mamá el por esa razón nunca se casó porque su mamá padece de Alzheimer, no tuvo hijos se dedicó a cuidarla y su hermana es la que se encarga de el ahora que está enfermo.

ANAMNESIS: Paciente con Diabetes Mellitus, refiere que su madre Estefana Marroquín padece de Alzheimer desde hace 3 años y su padre padecía de Bronquitis.

HISTORIA CLINICA ACTUAL DE LA ENFERMEDAD: Paciente refiere que hace 10 años padece de Diabetes mellitus, y que hace dos meses empezó con dolor en Pie Derecho el cual se observa Ulcera, por lo que consulto a Medico quien lo refiere al Hospital para recibir tratamiento intrahospitalario, doctor ordena pasar a sala de operaciones día Martes 3 de octubre para realizarle procedimiento quirúrgico. El tratamiento recibido es clindamicina 600 mg. IV C/8 hrs. 10-18-02. Insulina NPH. S.C. 10 unidades. Meropenem 500 mg. Iv c/8 hrs.

PERFIL DEL PACIENTE: Paciente de 56 años, mide 1.67 mts. pesa 95 lbs..

Etnia mestiza, sexo masculino, tez blanca cabello negro lacio y largo, barba en el rostro, ojos negros, es guatemalteco curso 3ro. Básico es de religión evangélico Cristiana asiste a la iglesia actualmente vive en Diaz Cajas Municipio de Mazatenango Suchitepéquez paciente independiente para satisfacer sus necesidades fisiológicas. Hospitalizado, se comunica muy bien con los demás pacientes es colaborador, su estado de ánimo está un poco bajo debido a su enfermedad.

ESTILO DE VIDA DEL PACIENTE: Don Diego es un paciente que se levanta a las 6:00 am. Se lava la cara y los dientes refiere que ve noticias todas las mañanas a las 8 de la mañana desayuna refiere que no le dan ganas de realizar ninguna actividad desde que pie le empezó a molestar, se baña a las 11 de la mañana luego a las 12:30 almuerza refiere que le gusta mucho el pan, luego en la tarde ve programas de televisión cena como a las 8:00 pm. Y luego se duerme como a la 9:00 de la noche.

MEDIO AMBIENTE: Paciente se encuentra en cama en el servicio cirugía de hombres, dentro de un ambiente hospitalario, rodeado de pacientes con diferentes diagnósticos, con riesgos de enfermedades nosocomiales.

La casa donde vive es de su hermana vive con su mama en no tiene vivienda propia, es de terraza, block, piso cerámico, cuenta con un sanitario, un gatito un pequeño patio con cemento y jardín alrededor hay arboles no hay basureros cerca.

DIA TIPICO DEL PACIENTE:

Don Diego se levanta ora a Dios se lava la cara, los dientes y se sienta a ver noticias a las 8:00 de la mañana desayuna, no realiza ninguna actividad desde que le apareció la ulcera en el pie derecho, no siente deseos de realizar ninguna actividad, está un poco deprimido refiere que no realiza baño diario porque siente mucho frio y que el siente que se encuentra limpio como a las 11 más o menos del día se baña. A las 12:30 almuerza ve programas en la televisión y a las 8:00 de la noche cena y se va a dormir tipo 9:00 a 9:30 de la noche.

CONSUMO DE ALIMENTOS: Don Diego refiere que le gusta comer mucho pan, le gusta la carne, el frijol, arroz atoles, leche de todos los alimentos que estén a su alcance.

EXAMEN FISICO:

Signos vitales:

P/A= 120/80

F/C= 90 XI 

F/R = 19XI 

To = 37.3

Sat= 98%

Cabeza: Normocéfalo

Cuello: Móvil y sin adenopatías palpables

Ojos: Pupilas isocóricas y foto reactivas a la luz.

Nariz: tabique nasal centrado, fosas nasales, húmedas.

Boca: Mucosa oral húmeda, dientes postizos, lengua hidratada

Tórax: simétrico y expandibles.

Pulmones: Con buena estrada y salida de aire, no se auscuitan ruidos patológicos.

Corazón: Rítmico, no taquicardico.

Abdomen: Blando y depresible no doloroso a la palpación Ruidos Gastrointestinales normales.

Extremidades: miembros superiores derecho e izquierdo simétricos movibles. Miembro inferior derecho con ulceras, áreas cruenta y secreción purulenta con fibrina en pie, región plantar rubor, calor y edema miembro inferior izquierdo artejo completos, sin deformidad o lesiones.

ESCALA DE VALORACIÓN DE NECESIDADES SEGÚN ABRAHAM MASLOW

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