El proceso de atención de enfermería me propuse a realizar las etapas del PAE

[pic 1][pic 2][pic 3][pic 4]

Introducción

           El proceso de atención de enfermería permite cuidados de una forma racional lógica y sistemática para obtener información e identificar los problemas del individuo, la familia y la comunidad con el fin de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermería.

A la vez realizar este documento nos permite no únicamente observar  el estado físico de una persona también nos permite conocer lo que él piensa y observar si esto le está ocasionando algún problema de salud.

En este proceso de enfermería me propuse a realizar las etapas del PAE para identificar los problemas del paciente que se encuentran hospitalizados y así adquirir nuevos conocimientos en el campo.  Conseguir las dichas intervenciones para el mejoramiento de salud al paciente y obtener resultados eficaces.

.

Objetivo

       Diseñar estrategias para mantener y mejorar  la salud de la paciente comprender  el cuidado de enfermería que proporciona para el diagnostico y tratamiento de las respuestas hospitalarias de segundo y tercer nivel de atención.

 Guiar al paciente al mantenimiento de su salud por medio de la Educación para la Salud. Establecer tiempos y formas del proceso enseñanza-aprendizaje de modo que adquiera un aprendizaje significativo y aplicable para mejorar su calidad de vida.

También uno de los objetivos de realizar esta historia clínica y exploración es la de obtención de conocimientos de enfermería y poder aplicarlos con la población y ser lo más profesionales posibles.

La realización del proceso de atención de enfermería tiene como objetivo ofrecer acciones que sean de calidad y aplicar dichas intervenciones de acuerdo al semestre que cursamos y que se me han sido asignadas

METODOLOGIA

      Esta valoración de enfermería comenzó el día 27 de septiembre del 2017 poniendo  en práctica los elementos teóricos del proceso de atención de enfermería en el Hospital San Jose  para realizar el trabajo de enfermería con un paciente, con el fin de implementar las etapas de valoración, diagnostico, para realizar dichas acciones fue necesario implementar un acuerdo con el paciente, pedirle su autorización para poder realizar el interrogatorio y la exploración física.

Procedí a realizar mi interrogatorio clínico por medio de la valoración patrones funcionales de M. Gordom  y se realizo una exploración física, utilizando la palpación, percusión, auscultación y olfatacion. Se procedió a la clasificación de datos y realizar el diagnostico de enfermería para así poder implementar un proceso de atención de enfermería en el paciente y llevar a cabo acciones para la recuperación del paciente y poder obtener buenos resultados.

El material y equipo necesario, para realizar la exploración física fue el siguiente:

• Guantes desechables
• Baumanómetro
• Estetoscopio
• Termómetro
• Expediente medico
• Proceso de atención de enfermería

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

DATOS DE IDENTIFICACION

Paciente Femenino con Siglas FFC de 39 Años de edad, Actualmente Radicando en la zona de Guadalupe con Domicilio  Jardines de Cádiz #7834, Con estudios terminados hasta Licenciatura , se dedica al hogar , Su Estado civil es Casado, Se encuentra en el San José  en el Área Ginecología.

ANTECENDENTES DE LOS FAMILIARES:

Menciona que solamente tiene antecedentes heredo-familiares  su padre y madre con Diabetes mellitus y su tio padece de cáncer no menciona de que tipo y si tienen tratamiento.

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS

El paciente refiere tener esquema de vacunación completo, menciona no consumir alcohol, No practica actividad minutos, refiere dormir 8 horas nocturnas

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

El paciente muestra como enfermedad únicamente varicela, No presenta enfermedades congénitas, Ni malformaciones, No presenta alergia a ningún alimento, es la primera vez que la internan en un hospital. 

Antecedentes Gineco obstétricos:

 La paciente menciona que presento la menarquia a los 14 años de edad con ritmo mensual y duración de 4 días refiere  tener 4 gestas, 2 aborto,el primer aborto fue en el año 2011  realizando un legrado el segundo aborto ectópico en el 2013 se realizo laparoscopia y  una cesárea en septiembre 2014, su fecha de ultima menstruación fue el dia 24 de diciembre del 2016, no se pregunto el inicio de vida sexual activa y los compañeros sexuales. Con 38.3 semanas de embarazo con fecha probable de parto el 19 de septiembre del 2017.

Historia del parto:

Signos vitales:

Peso: 90 kg  FR 19 por minuto, FC 90 por minuto  , Pulso de 72 por minuto y temperatura de 36.5, Presión Arteria: 138/70 Mm/Hg

CUIDADOS:

Cuantificar balance de ingresos y egresos

Movilización dentro de cama

Permitir familiar a permanencia

Posición Semifowler

Vigilar signos vitales

DIETAS: Hiposodica Hipertenso

MEDICAMENTOS:

ATORVASTATINA 10 MG TABLETA (‘)    VIA ORAL   10 MG   CADA 24 HORAS

USO: utilizado para disminuir los niveles de colesterol en sangre y en la prevención de enfermedades cardiovasculares.

NIMODIPINO 30 MG TABLETA (‘)            VIA ORAL     2 TABLETA//    CADA 6 HORAS  

USO: indicado para mejorar el daño neurológico y la severidad de déficit isquémico en pacientes con hemorragia subaracnoidea y ruptura de aneurisma congénito.

PARACETAMOL 1 G SOL INY 100 ML(‘)     VIA INTRAVENOSA 1G CADA 8 HORAS EN CASO DE DOLOR O FIEBRE.

USO: Es un analgésico y antipirético eficaz para el control del dolor leve o moderado causado por afecciones articulares, otalgias, cefaleas, dolor odontogénico, neuralgias, procedimientos quirúrgicos menores etc. También es eficaz para el tratamiento de la fiebre, como la originada por infecciones virales, la fiebre posvacunación, etc.

Estudios: Tac Angio Cráneo

Exámenes de Laboratorio: Química Clínica y Biometría Hemática Completa

INTERROGATORIO POR PATRONES FUNCIONALES

PATRÓN PERCEPCIÓN DE LA SALUD

El paciente refiere que antes de su hospitalización se sentía con un estado de salud malo, actualmente lo describe como buena, para mantenerse sano consume alimentos saludables, evitando el consumo de grasas en exceso, evita el consumo de alcohol, y drogas solamente fuma. Se baña regularmente dos veces al día, lava su boca tres veces al día, lava sus manos constantemente. Actualmente internado se baña y lava su boca una vez al día. No lava sus manos constantemente. Realiza ejercicio como caminar 20 minutos; Comenta no conocer la exploración testicular, ya que no se ha dado el momento de hacer una checada,  Acude a consultar únicamente cuando tiene problemas de salud y se siente mal va al IMSS que esta por su casa pero nunca había estado internado, cumple con los tratamientos indicados frecuentemente y no se auto medica si no tiene receta médica.

PATRON NUTRICIONAL –METABOLICO

El paciente menciona que antes de su hospitalización tenía 3 comidas diarias, como, regularmente como con su esposa  y lo hacen en su hogar, mientras comen platican y ven la televisión, regularmente sus comidas incluyen, carnes rojas, verduras, cereales leche y derivados, agua natural o limonada. Menciona sentirse satisfecho con su peso actual de 90kg, no presenta alergias a medicamentos, su alimento que le disgusta es la calabaza de dulce, No tiene problemas en sus dientes, No presenta problemas en la piel no, menciona sudar mucho y más en tiempo de calor. Actualmente en su estancia hospitalaria tiene indicada dieta hiposodica hipertenso no consume todos sus alimentos porque menciona que no le gusta la comida del hospital, En momentos presenta nauseas en algunos momentos y estrés.

PATRON ELIMINACION

Refiere que antes iba a orinar 8 veces, su orina era oro con olor amargo y algo espesa. No presenta rutina para orinar, solo va al baño cuando tiene ganas. No presenta problemas para orinar. En este momento actualmente internado su orina tiene un color oro, con cantidad normal y olor fétido ya que son por los medicamentos. No tiene indicada sonda , Evacua 1 vez al día no presenta rutina para ir al baño actualmente internado ha presentado problemas para evacuar como estreñimiento, las características de su evacuación son en cantidad poca, aspecto duro y color café. No utiliza pañal, se asea sus genitales de adelante hacia atrás. Su sudor es poco y se presenta en espalda y axilas con un olor ligero.

...