HISTORIA CLINICA ALGOLOGICA
Enviado por Maricarmen Verdugo • 20 de Junio de 2017 • Exámen • 2.679 Palabras (11 Páginas) • 1.634 Visitas
CENTRO UNIVERSITARIO PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS
U.A.G.
HISTORIA CLINICA ALGOLOGICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
FECHA Día ( ) Mes ( ) año 20 ( )
NOMBRE ____
EDAD ( ) años meses ( ) EDO. CIVIL: S ( ) C ( ) V ( ) D ( ) UL ( )
SEXO F ( ) M ( ) LUGAR DE ORIGEN ____
Fecha de Nac. ___/ _____ / ____ Lugar de residencia ______
Día Mes año
DOMICILIO: Calle No Colonia
Ciudad Estado
Teléfono lada 01 ( ) Referido Por: __________ Ocupación: ___________
MOTIVO DE LA CONSULTA:
_________
INTERROGATORIO: directo ( ) indirecto ( ) comentario: ____________________
HISTORIA DEL DOLOR:
Tiempo de evolución: Horas ( ) días ( ) meses ( ) años ( ). Tipo de dolor inicial: Nociceptivo somático ( ) Visceral ( ) No nociceptivo ( ) somatomorfo ( ). EVN inicial: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Localización:______________________________________________
Aumenta con:
Disminuye con:
Irradiación a:
Se acompaña de:
Antecedente: Fractura ( ), Caída ( ), cirugía ( ) neoplasia ( ) otra _________________________________ acudió a médico si ( ) No ( ) hospitalización Si ( ) No ( ) comentario:________________________________
Rx___________________________________________________________________
Lab_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Limitación de AVD (actividades de la vida diaria): Leve ( ) Moderado ( )
Severa ( )
Comentario____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Impacto emocional: __________________________________________________
Observaciones: _________________________________________________
CARACTERISTICAS DEL DOLOR:
Características gererales | Visceral | Somático | Neuropático | ||||
Localizado | Còlico | Apretado | Descargas | ||||
Difuso | Espasmos | Estirado | Toques eléctricos | ||||
Superficial | Embarado | Dolencia | Ardoroso | ||||
Profundo | Sofocado | Puñalada | Caliente | ||||
Recurrente | piquetes | Estirado | Brasa | ||||
Intermitente | Pulsatil | Punzante | Enchiloso | ||||
Continuo | Sordo | Que camina | |||||
Incidental | Mallugado | Sensación de agua | |||||
persistente | Enfadoso | Acalambrado | |||||
Claudicante | Adolorido | Entumido | |||||
Repetitivo | Postquirúrgico | Dolor al roce del tacto. | |||||
Postcuración | Quemante | ||||||
Paroxismos | |||||||
Otro (s)… | |||||||
ANTECEDENTES DE MEDICAMENTOS TOMADOS
MEDICAMENTO | DOSIS | TIEMPO DE TX. | RESULTADOS |
El dolor actualmente esta:
Empeorando______ Estacionado____ Disminuyendo _____
[pic 1][pic 2][pic 3][pic 4][pic 5]
[pic 6]
DERECHO IZQUIERDO
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