HISTORIA CLINICA Y PLAN TERAPEUTICO

UNIVERSIDAD ARTURO MICHELENA[pic 1]

FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS Y SOCIALES

ESCUELA DE PSICOLOGÍA

CATEDRA PASANTIAS I

HISTORIA CLINICA Y PLAN TERAPEUTICO

(CASO 1)

PROFESOR:                                                                               ESTUDIANTE:

Kelly Medina                                                                                      Camila Martínez

SECCION:1 ML

HISTORIA CLINICA

NOMBRE DEL ENTREVISTADO: Neidy Merlo

NOMBRE DEL INFORMANTE: Camila Martínez

1. FICHA DE IDENTIDAD

NOMBRE Y APELLIDO: Neidy Merlo   EDAD : 27 años      SEXO: femenino

FECHA DE NACIMIENTO:   20de febrero  1994    ESCOLARIDAD: primaria completa, educación especial

ESTADO CIVIL: soltera   OCUPACION: Ama de casa  

LUGAR DE RESIDENCIA: Miranda, Edo Carabobo.

1. MOTIVO DE CONSULTA:

MOTIVO MANIFIESTO: la paciente expresa cito “deseo cambiar mi carácter, cuando me enojo pierdo la razón, estoy fuera de sí y no me reconozco”.

MOTIVO LATENTE: la paciente indica presenta un temperamento explosivo y poca tolerancia a la frustración, y es una persona impulsiva y extrovertida.

1. EXAMEN MENTAL

Paciente femenina de 27 años se encontraba relajada y colaborativa, realizo las actividades como se le indicaron y cumplió con las pautas , presenta un habla espontanea ,viste de acuerdo de su edad y sexo, presenta un estrabismo acentuado, con una conciencia conservada, se encuentra orientada en las tres esferas, normoprosexica, con una memoria de evocación y fijación conservada, con una inteligencia promedio, muestra un lenguaje espontaneo y normal, pensamiento normal,coherente,con afecto eutimico, psicomotricidad sin alteración, sensopercepcion sin alteración, juicio de la realidad, con conciencia de enfermedad.

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                       Eleazar                                                        María[pic 5]

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                                                    Grupo conviviente[pic 28]

Descripción

Padre: fallecido cuando era una bebe

Madre maria  : actualmente vive con ella y tiene una buena relación

Hermano mayor: es quien se hizo responsable de ellas cuando su padre fallecio

Hermana karlenys; actualmente es su tutora legal y tiene una relación algo complicada con ella

Sobrinas: hijas de su hermana , siempre discute con ellas y no les tiene paciencia la mayoría de los ataques se dan por discusiones con ellas

1. ANTECEDENDES  DEL CASO

MEDICOS

Padre:. Infarto

Neidy : estrabismo y miopía  

PSIQUIATRICOS

Neidy : cuando era una bebe sufrió una convulsión

PSICOLOGICOS

Neidy : presenta un diagnóstico de retraso leve y  dificultad del aprendizaje

SOCIALES

La paciente es una persona extrovertida y le gusta ser el centro de atención, se lleva bien con sus semejantes, cuando se enoja suele decir lo que piensa y suele tener poca tolerancia y paciencia en situaciones que requiera seguir ordenes o le repintan mucho las cosas  

PERSONALES

La paciente presenta una buena relación con su familia, en especial con su madre, ya que esta se encardo de ella desde que su padre murió cuando esta tenía un año de edad, desde entonces vivi con su madre y de vez en cuando la visitan casi todos sus hermanos, ya que con sus hermanos de parte de su padre no tiene mucha relación

Al mes de nacida sufrió una convulsión lo que provoco un leve deterioro cognitivo, por lo que presenta dificultades en el área de las matemáticas, problemas de atención y también a raíz de la convulsión presenta un estrabismo acentuado y miopía, por lo que tuvo que terminar su educación primaria en una escuela de educación especial, lo cual le provoco un conflicto ya que no se sentía diferente a los demás niños, a los 8 años inicio con clases de canto y hoy en día sigue realizando esta actividad .

Al llegar a la adolescencia, empezó a tener conductas rebeldes ya que se iba de su casa con sus amigos sin decirle a su mama, y duraba hasta tarde en la calle. Al llegar a la adolescencia empezó a tener ataques de ira, normalmente provocados cuando se le llevaba la contraria.

Actualmente presenta leves crisis de cólera e ira, que provocan que pierda el control y baja tolerancia a la frustración provocados principalmente por la relación con su hermana y sobrina, la cual indica le colman la paciencia, y también comenta tener poca paciencia y reaccionar de

1. SITUACION ACTUAL

La paciente comenta que  desde hace mas año  está presentado ataques de ira y cólera que le hacen perder la razón y de dan de 3 a 5 veces al mes provocados por estresores externos y su carácter dominante ya que no le gusta que le lleven la contraria.  

1. INTRUMENTOS DE EVALUACION URILIZADOS

TEST HTP

A través a de este test se pretende conocer la personalidad y problemas inconscientes presentes en la paciente, así como también sentimientos inconclusos o reguardados de nunca expresado de manera verbal

TEST DE LA FAMILIA

Este test pretende conocer a través de dibujo como la paciente percibe a su familia, u conocer si existen conflictos dentro de esta.  

INVENTARIO DE PERSONALIDAD Y TEMPERAMENTO DE EYSENCK

Busca conocer las dimensiones de las personalidades extrovertida e introvertida y si esta es estable o inestable emocional y psicológicamente.

INVENTARIO DE ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO

El  propósito  de  este  cuestionario  es  encontrar  el  tipo  de  situaciones  que  causa  problemas  a  las  personas  en  su  vida  cotidiana y cómo éstas se enfrentan a estos problemas.

INVENTARIO MULTICULTURAL DE LA EXPRESION DE IRA Y HOSTILIDAD

El Inventario Multicultural Latinoamericano de la Expresión de la Ira y Hostilidad (IMIHOS) utilizado en el presente estudio es un instrumento psicométrico de 34 ítems que está compuesto por dos escalas (Expresión de la ira y Hostilidad) y seis subescalas (Ira manifiesta, Ira contenida, Control de la ira manifiesta, Control de la ira contenida, Reacción impulsiva a la ira y Temperamento.

TEST DE LOS CUATRO TEMPERAMENTOS

Este test busca determinar los sub tipos de temperamentos presentes en la personalidad de las personas

1. RESULTADOS DE LA EVALUACION REALIZADA

TEST HTP

La evaluada muestra tendencia a la fantasía e inmadurez emocional, pero aun mantiene

un juicio de la realidad y objetividad, se muestra como una persona segura de si misma

y si miedo a mostrarse como es, pero sin perder su sencillez y amabilidad que la

caracteriza, se muestra insegura y tímida ante los extraños, y no le gusta mostrar su

intimidad y la de su familia, pero una vez que tiene confianza se muestra extrovertida y

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