Historia Clinica TBC Pleural
Enviado por xxrosacorinaxx • 3 de Julio de 2015 • 3.237 Palabras (13 Páginas) • 254 Visitas
I. FISIOPATOLOGIA DE TBC PLEURAL.
PRESENTACION DEL CASO.
Paciente de sexo masculino de 6 años de edad, inicia cuadros clínicos de aproximadamente 1 mes, por presentar cuadro alto en alza térmica no cuantificado permanente con tos productiva y escalofríos acompañada con fiebre generalizada y distensión abdominal. Hace 14 días fue traslado de emergencia a la posta de Requena donde permaneció internado durante 6 días, posteriormente fue referido de emergencia al Hospital Regional de Loreto donde permanece internado.
El paciente no presenta antecedentes patológicos, pero si tiene una lesión en la pierna izquierda debido a un accidente.
El diagnóstico médico es TBC Pleural, Derrame Pleural (Piotorax), Neumotorax.
II. HISTORIA CLINICA.
1. FILIACION DEL PACIENTE:
NOMBRE Y APELLIDOS : FREDDY GOMEZ TORRES.
EDAD : 6 años.
SEXO : Masculino.
RAZA : Mestizo.
OCUPACION : Estudiante.
GRADO DE INSTRUCCIÓN : Primaria.
ESTADO CIVIL : -
RELIGION : Católico
FECHA DE NACIMIENTO : 24 de enero 2009.
PROCEDENCIA : Requena.
DIRECCIÓN : Av. 10 de Marzo.
FECHA DE INGRESO : 06 – 06 – 2015.
HORA DE INGRESO : 11:50 p.m.
N° DE HISTORIA CLINICA : 485025.
SIS : 6855.
N° DE CAMA : 40.
LUGAR DE NACIMIENTO : Requena.
SERVICIO : Pediatría A.
PERSONA RESPONSABLE : Nancy Torres Cauper (madre).
ALERGIA MEDICAMENTOS : SI ( ) NO ( x )
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Diagnostico Medico:
o TBC Pleural.
o Derrame Pleural (Piotorax)
o Neumotorax.
Tiempo de Enfermedad: La madre del niño refiere que el niño presenta enfermedad ± 1 mes.
Forma de inicio: Brusco.
Curso: Progresivo.
Motivo de ingreso al Hospital: Paciente ingresa al servicio con diagnóstico de TBC Pleural, Derrame Pleural (Piotorax), Neumotorax.
Síntomas y signos palpables: Con presencia de cuadro alta en ATNC, escalofríos, fiebre generalizada, dificultad respiratoria y distensión abdominal.
Relato de la Enfermedad:
Madre refiere que el niño inicio un cuadro alta en ATNC (alza térmica no cuantificada) permanente con tos productiva y escalofríos que acompaña con fiebre generalizada, posteriormente se agrega dificultad respiratoria, hiporexia, distensión abdominal y meteorismo nocivo por el cual es llevado a la posta de Requena donde permaneció internado 6 días, posteriormente fue trasladado e internado en el Hospital Regional de Loreto.
3. FUNCIONES BIOLOGICAS:
SED ( ) DISMINUIDO ( ) NORMAL ( x )CONSERVADO
APETITO ( x ) DISMINUIDO ( ) NORMAL ( )CONSERVADO
SUEÑO ( ) DISMINUIDO ( x ) NORMAL ( )CONSERVADO
DEPOSICIONES ( ) DISMINUIDO ( ) NORMAL ( x )CONSERVADO
ORINA ( ) DISMINUIDO ( x ) NORMAL ( )CONSERVADO
4. FUNCIONES VITALES:
• TEMPERATURA:
• PRESION ARTERIAL:
• PULSO:
• FRECUENCIA RESPIRATORIA:
• SATURACION:
5. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:
Vivienda: Madera Habitaciones: 3 Habitantes: 6
Agua potable: No Desagüe: No Luz Eléctrica: Si
Alimentación: Normal
Hábitos nocivos: OH ( ) Tabaco ( ) Drogas ( ) Café ( )
Inmunizaciones: BCG ( si ) Antitetánica ( si ) Rubiola ( si )
Antiamarilica ( si ) Antihepatitis ( si )
6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Enfermedades Anteriores:
Malaria ( no ) Dengue ( no) TBC (no) Hepatitis ( no)
HTA (no) HIV (no) Dm2 ( no) ITU (no)
Hospitalizaciones Anteriores: una por fx en HI izquierda.
Intervenciones Qx: No refiere.
Transferencias Sanguíneas: No refiere.
Alergias: No refiere.
7. ANTECEDENTES FAMILIARES:
PADRE:
Aparentemente sanos niegan ningún contacto TBC.
MADRE:
8. ANTECEDENTE DE CIRUGIA.
CIRUGIA A LOS PULMONES
Tipo de cirugía Consecuencia en el estado nutricional Marcar
9. ANTECEDENTES RELACIONADOS A LA NUTRICION:
DIGESTIVOS
...