Historia Clinica TBC Pleural

I. FISIOPATOLOGIA DE TBC PLEURAL.

PRESENTACION DEL CASO.

Paciente de sexo masculino de 6 años de edad, inicia cuadros clínicos de aproximadamente 1 mes, por presentar cuadro alto en alza térmica no cuantificado permanente con tos productiva y escalofríos acompañada con fiebre generalizada y distensión abdominal. Hace 14 días fue traslado de emergencia a la posta de Requena donde permaneció internado durante 6 días, posteriormente fue referido de emergencia al Hospital Regional de Loreto donde permanece internado.

El paciente no presenta antecedentes patológicos, pero si tiene una lesión en la pierna izquierda debido a un accidente.

El diagnóstico médico es TBC Pleural, Derrame Pleural (Piotorax), Neumotorax.

II. HISTORIA CLINICA.

1. FILIACION DEL PACIENTE:

NOMBRE Y APELLIDOS : FREDDY GOMEZ TORRES.

EDAD : 6 años.

SEXO : Masculino.

RAZA : Mestizo.

OCUPACION : Estudiante.

GRADO DE INSTRUCCIÓN : Primaria.

ESTADO CIVIL : -

RELIGION : Católico

FECHA DE NACIMIENTO : 24 de enero 2009.

PROCEDENCIA : Requena.

DIRECCIÓN : Av. 10 de Marzo.

FECHA DE INGRESO : 06 – 06 – 2015.

HORA DE INGRESO : 11:50 p.m.

N° DE HISTORIA CLINICA : 485025.

SIS : 6855.

N° DE CAMA : 40.

LUGAR DE NACIMIENTO : Requena.

SERVICIO : Pediatría A.

PERSONA RESPONSABLE : Nancy Torres Cauper (madre).

ALERGIA MEDICAMENTOS : SI ( ) NO ( x )

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

Diagnostico Medico:

o TBC Pleural.

o Derrame Pleural (Piotorax)

o Neumotorax.

Tiempo de Enfermedad: La madre del niño refiere que el niño presenta enfermedad ± 1 mes.

Forma de inicio: Brusco.

Curso: Progresivo.

Motivo de ingreso al Hospital: Paciente ingresa al servicio con diagnóstico de TBC Pleural, Derrame Pleural (Piotorax), Neumotorax.

Síntomas y signos palpables: Con presencia de cuadro alta en ATNC, escalofríos, fiebre generalizada, dificultad respiratoria y distensión abdominal.

Relato de la Enfermedad:

Madre refiere que el niño inicio un cuadro alta en ATNC (alza térmica no cuantificada) permanente con tos productiva y escalofríos que acompaña con fiebre generalizada, posteriormente se agrega dificultad respiratoria, hiporexia, distensión abdominal y meteorismo nocivo por el cual es llevado a la posta de Requena donde permaneció internado 6 días, posteriormente fue trasladado e internado en el Hospital Regional de Loreto.

3. FUNCIONES BIOLOGICAS:

SED ( ) DISMINUIDO ( ) NORMAL ( x )CONSERVADO

APETITO ( x ) DISMINUIDO ( ) NORMAL ( )CONSERVADO

SUEÑO ( ) DISMINUIDO ( x ) NORMAL ( )CONSERVADO

DEPOSICIONES ( ) DISMINUIDO ( ) NORMAL ( x )CONSERVADO

ORINA ( ) DISMINUIDO ( x ) NORMAL ( )CONSERVADO

4. FUNCIONES VITALES:

• TEMPERATURA:

• PRESION ARTERIAL:

• PULSO:

• FRECUENCIA RESPIRATORIA:

• SATURACION:

5. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

Vivienda: Madera Habitaciones: 3 Habitantes: 6

Agua potable: No Desagüe: No Luz Eléctrica: Si

Alimentación: Normal

Hábitos nocivos: OH ( ) Tabaco ( ) Drogas ( ) Café ( )

Inmunizaciones: BCG ( si ) Antitetánica ( si ) Rubiola ( si )

Antiamarilica ( si ) Antihepatitis ( si )

6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

Enfermedades Anteriores:

Malaria ( no ) Dengue ( no) TBC (no) Hepatitis ( no)

HTA (no) HIV (no) Dm2 ( no) ITU (no)

Hospitalizaciones Anteriores: una por fx en HI izquierda.

Intervenciones Qx: No refiere.

Transferencias Sanguíneas: No refiere.

Alergias: No refiere.

7. ANTECEDENTES FAMILIARES:

PADRE:

Aparentemente sanos niegan ningún contacto TBC.

MADRE:

8. ANTECEDENTE DE CIRUGIA.

CIRUGIA A LOS PULMONES

Tipo de cirugía Consecuencia en el estado nutricional Marcar

9. ANTECEDENTES RELACIONADOS A LA NUTRICION:

DIGESTIVOS

Nauseas ( ) Vómitos ( ) Problemas para deglutir ( ) Estreñimiento ( x )

Diarrea ( ) Ulceras ( ) Gastritis ( ) colitis ( )

Divertículos Intestinales ( ) Inflación Intestinal ( ) Insuficiencia H ( )

SALUD BUCAL

Problemas para masticar ( ) Falta de pieza dentaria ( x )

PIEL

Piel seca ( x ) Edema ( ) Piel arrugada ( ) Tumefacción de piel ( )

10. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:

 Metamizol : 400 mg (EV PRN si Ta 38.5 C°)

 Ceftrioxona : 800 mg c/12 hrs.

 Clendomicina : 160 mg c/6hrs.

III. EVALUACION NUTRICIONAL SUBJETIVA.

Servicio : Pediatría A.

Nombre del Paciente : FREDDY GOMEZ TORRES.

Edad : 6 años.

Sexo : Masculino.

Diagnóstico Clínico : TBC Pleural, Derrame Pleural (Piotorax),

Neumotorax.

1. CONTROL DEL PESO:

Peso Actual: Peso Habitual: Peso Real: Peso Real:

Talla Actual: 99 cm.

Máximo peso y fecha: 16 kg 03/06/2015

Cambio en el peso:

Perdida en los últimos 3 kg ……%

2. CAMBIO EN EL APETITO:

Sin cambio……. Cambio…x…. Duración…6….días

Tipo de cambio:

Solidos incompletos……. Líquidos hipocalóricos……. Ayuno…x….

Blandos con residuos…….

3. HISTORIA DIETETICA:

 Número de comidas por día:

 Horario de comida:



 Colación o refrigerios:

 Alergias a ciertos alimentos:

 Preferencias y aversiones:

 Intolerancia a determinados alimentos:

 Restricciones alimentarias:

 Uso de suplementos alimentarios:

 Ocupación y actividad usual diaria:

Ocupación: Agricultor ( ) Pescador ( ) Albañil ( ) Ama de casa ( )

Ninguno ( x ) Otros………….

Actividad Física: Caminar ( ) Nadar ( ) Atletismo ( ) Gimnasia ( )

Fútbol ( ) Ciclismo ( ) Ninguno ( x ) Otros…………….

 Ingestión usual de energéticos y otros nutrientes:

 Bebidas preferidas:

4. PATRÓN DE HABITE INTESTINAL DURANTE DOS DIAS:

Ninguno..x.. Nauseas……. Vómitos....... Diarrea…….

Dolor……. Espontaneo……. Post prandial…….

5. CAPACIDAD FUNCIONAL:

Sin disfunción ( ) Disfunción ( x ) Duración ( 16 días )

Tipo de disfunción

Trabajo incompleto ( ) Ambulatorio sin trabajar ( ) En cama ( x )

6. EXPLORACIÓN FÍSICA:

0 = Normal 1 = Déficit moderada 2 = Déficit establecido

1. Perdida de grasa subcutánea :

2. Pérdida de masa muscular :

3. Edema :

4. Ascitis :

5. Lesiones mucosas :

6. Piel y cabello :

SIGNOS CLINICOS

Se revisaron Se encontró Deficiencia de

→ Piel

→ Cabeza

→ Abdominal

7. ENFERMEDAD Y RELACIÓN CON REQUERIMIENTOS:

Diagnóstico: El paciente presenta un cuadro de desnutrición leve debido a que días anteriores no ingería alimentos por los diferentes malestares y falta de apetito.

Demanda metabólica:

Sin estrés…. Estrés leve..... Estrés moderado…. Estrés severo….

8. EVALUACION DE LA INGESTA DE NUTRIENTES:

CUANTAS COMIDAS CONSUME AL DIA: 3 comidas al día.

1. ¿Toma leche diariamente?: Algunos días a la semana.

2. ¿Con que frecuencia consume carne? (vaca, pollo, pescado, vísceras, cerdo): Si, todos los días.

3. ¿Cuántos huevos come por semana?: 3 huevos.

4. ¿Come diariamente hortalizas verdes y amarillas?: En ensaladas.

5. ¿Come papa u otro tubérculo diariamente?, ¿Qué cantidad?: 3 veces a la semana consume papa.

6. ¿Come frutas todos los días?, ¿Cuáles prefiere?: Si, naranja y plátano de seda.

7. ¿Qué cantidad de cereales consume por día?: Diariamente consume 3 panes (30 gr c/uno) y arroz.

8. ¿Conque frecuencia consume menestras?: 4 veces a la semana.

9. ¿Come dulces diariamente?: Si, galletas, caramelos

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