Historia Clínica

HISTORIA CLÍNICA

ANTECEDENTES

El origen de la historia clínica se remonta en la antigua Grecia. El primer texto formal conocido se tituló “En el Interrogatorio del Paciente” escrito por Ruphos de Ephesus.

Poco se conocía de él. Se sabe que vivió cerca del año 100 A.D. y estudió y trabajó en Roma. Escribió bastantes libros que le aportaron gran conocimiento a la medicina de la época (Tratado del Pulso, Tratado de las enfermedades de los riñones y vejiga y En los nombres de varias partes del Cuerpo).

Ruphos exalta en su texto que “El médico será instruido y se hará más sabio si llegase a interrogar al paciente. Según él, los aspectos más importantes de la historia clínica eran:

• Alimentación y alimentos recientemente consumidos

• Hábitos

• Estación en que la enfermedad comenzó

• Calidad del Sueño

• Contenidos de los Sueños

• Medicinas y Regímenes Medicinales

• Caracterización y localización del dolor

La visión moderna de la historia clínica probablemente surgió en las escuelas francesas de Corvisart, Leannec, Louis y Andral. Ellos son responsables del método clínico moderno.

Entre los exponentes de la historia clínica moderna, se encuentra Boerhaave, el cual designaba doce pacientes a sus estudiantes y los obligaba a interrogarlos e inspeccionarlos, examinar sus heces y orina e ir a las autopsias si estos fallecían.

El siguiente paso de la medicina francesa fue dado por Louis Martinet, el cual en el año 1827 publico el “Manual de la Patología. Contiene: Síntomas, diagnostico y las características mórbidas de la enfermedades, juntas con una exposición de los diferentes métodos de examen aplicadas a las afecciones de la cabeza, tórax y abdomen”

Entre los apartes de su libro, se pueden encontrar métodos hoy ampliamente usados en la práctica médica.

CONCEPTO

La historia clínica puede definirse desde diferentes perspectivas: desde el punto de vista gramatical, desde el aspecto jurídico, concepto médico-asistencial, o bien entendiéndose desde el área de la medicina legal, definiéndose en tal circunstancia como el documento médicolegal donde queda registrada toda la relación del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarias realizados con él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda.

FINALIDAD

La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al médico a iniciar la elaboración de la historia clínica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte del paciente.

Puede considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el médico pueda tener con el paso del tiempo una visión completa y global del paciente para prestar asistencia.

No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial, no pueden ni deben obviarse otros aspectos extasistenciales de la historia clínica:

a. Docencia e investigación: a partir de las historias clínicas pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologías, publicaciones científicas.

b. Evaluación de la calidad asistencial: la historia clínica es considerada por las normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. Puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente así como un registro de la actuación médico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.

c. Administrativa: la historia clínica es elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.

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