Historia clinica sin rellenar
allison.rsr7Trabajo6 de Febrero de 2016
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Historia Clínica
Datos Generales
Nombre: __________________________________ Expediente No.___________
Sexo: M/F Edad: _____ Raza: _________________
Procedencia (Lugar de Domicilio): __________________ Ocupación: _________________
Estado Civil: ______________________ Religión: ________________________
Encargado del Pcte: _______________________ Escolaridad: _______________________
Motivo de Consulta: __________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Síntoma Principal: ________________________________________________________________
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Historia de Enfermedad Actual: ______________________________________________________
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Funciones Orgánicas Generales
Antes de Enfermedad | Después de Enfermedad | Relación | |
Apetito | |||
Sed | |||
Micción | |||
Defecación | |||
Sueño | |||
Peso |
IOAS (Interrogatorio por Órganos Aparatos y Sistemas)
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL | OBSERVACIONES |
Paresias Parestesias TIC’s Vértigo Mareos Tensión Temblor Pregia Pérdida de Conciencia Movimientos Anormales Diplopía Fosfenos Escotoma Fotofobia Hipoacusia Amaurosis |
CABEZA | OBSERVACIONES |
Trauma Alopecia Ectoparásitos Masas Cefalea |
OJO | OBSERVACIONES |
Escotoma Lagrimeo Cambios Inflamatorios Visión Borrosa Masas Ulceras Diplopía Dolor Ojo Sucio Ambliopía Secreciones Exoftalmos Abscesos Leucoma Xeroftalmia |
OIDO | OBSERVACIONES |
Otalgia Otorragia Otorrea Otorraquia Hipoacusia Simetría Pabellón Auricular Trauma Masas o Abscesos |
NARIZ | OBSERVACIONES |
Obstrucción Nasal Rinorrea Epistaxis Trauma Prurito Dolor Estornudos |
BOCA Y GARGANTA | OBSERVACIONES |
Odinofagia Gingivorrea Lengua Llagada Disfonía Queilitis Queilosis Disfagia Macroglosia Ulceras y Ampollas Xerostomía Cambios Inflamatorios Disfagia Dolor y Picor en encías |
CUELLO | OBSERVACIONES |
Masa Dolor Rigidez Lesión de Dermis Salida de Material (Fistulas) |
MAMAS | OBSERVACIONES |
Pezón Retraído Dolor Piel de Naranja Secreción Masas Autoexamen |
RESPIRATORIO | OBSERVACIONES |
Tos Disnea Hemoptisis Disfonía Expectoración Dolor Pleurítico Vómica Pleuresía Platipnea Trepopnea Cianosis |
CARDIOVASCULAR | OBSERVACIONES |
Disnea Ortopnea Dolor Precordial Palpitaciones Cianosis DPN Desmayo Lipotimia |
DIGESTIVO | OBSERVACIONES |
Anorexia Disfagia Regurgitación Aumento de Perímetro Abdominal Hematemesis Meteorismo Hematoquesia Melena Rectorragia Heces Caprinas Heces Ascinatadas Estreñimiento Parásitos en Heces Eructos Pirosis Acolia Tenesmo Hiporexia Prurito Ictericia |
GENITOURINARIO | OBSERVACIONES |
Secreción Poliaquiuria Poliuria Nicturia Piuria Masa Inguinal Anuria Dolor Lumbar Disminución de Libido Prurito Disuria Hematuria Uretrorragia Oliguria Incontinencia Trauma Urgencia Priapismo Tumefacción Escrotal Lesiones Dérmicas |
OSTEOMUSCULAR | OBSERVACIONES |
Artralgia Mialgia Trauma (Golpes) Lumbalgia Deformidad Articular Cambios Inflamatorios Rigidez Anquilosis (Rigidez) |
HEMATOLOGICO | OBSERVACIONES |
Palidez Hematomas Purpuras Petequias Equimosis Hemorragia Cianosis |
LINFATICO | OBSERVACIONES |
Masas Dolor |
PIEL Y FANERAS | OBSERVACIONES |
Ictericia Prurito Lesiones Dérmicas Petequias Cicatriz Lesiones Dérmicas (Hiper o Hipopigmentadas) Pápulas Vesículas Pústulas Ampollas Alteración de las uñas |
NEUROPSIQUIATRICO | OBSERVACIONES |
Agresividad Fobias Ideas Delirantes Alteraciones del Sueño Ideas de Suicidio Cambios de animo Labilidad Emocional |
ENDOCRINOLOGICO | OBSERVACIONES |
Pérdida de Peso Aumento de Peso Intolerancia al Frio Intolerancia al Calor Piel Blanda Piel Enrojecida Sudoración Aumentada Temblor Aumento del Apetito Taquicardia Palpitaciones Pérdida de Apetito Giba de Búfalo Obesidad Centrípeta Estrías Exoftalmos Polidipsia Polifagia Poliuria Cara de Luna Macroglosia Crecimiento anormal de Extremidades Macrognatia Diaforesis Galactorrea Amenorrea Alteraciones Menstruales |
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