Historia clínica odontologica
Enviado por Ana Kaarén • 14 de Marzo de 2017 • Tareas • 2.925 Palabras (12 Páginas) • 179 Visitas
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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD
UNIDAD MILPA ALTA
CLÍNICA ODONTOLÓGICA | Registro: |
Fecha y Hora: |
- DATOS PERSONALES.
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) | Edad | Sexo | Grupo sanguíneo |
Domicilio. [pic 3] Calle N° Colonia Delegación/Municipio [pic 4][pic 5] Código Postal Estado Ciudad Teléfono | |||
Estado civil: | Escolaridad: | Ocupación: | Religión: |
En caso de urgencias llamar: [pic 6]
Parentesco: [pic 7] Teléfono: [pic 8] | |||
Motivo de consulta: [pic 9][pic 10][pic 11][pic 12][pic 13][pic 14] |
- ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES.[pic 15]
[pic 16] PADRE: Vivo Edad: Estado de salud: [pic 17][pic 18] Edad a la que murió: Causa: [pic 19][pic 20] [pic 21] MADRE: Vivo Edad: Estado de salud: [pic 22][pic 23] Edad a la que murió: Causa: [pic 24][pic 25] [pic 26][pic 27] HERMANOS: Vivo Edad: Estado de salud: [pic 28][pic 29] Edad a la que murió: Causa: [pic 30][pic 31] [pic 32][pic 33] HIJOS: Vivo Edad: Estado de salud: [pic 34][pic 35] Edad a la que murió: Causa: [pic 36][pic 37] [pic 38][pic 39] ABUELOS(AS) MATERNOS(AS): Vivo Edad: [pic 40] Estado de salud: [pic 41] Edad a la que murió: Causa: [pic 42][pic 43] [pic 44][pic 45] ABUELOS(AS) PATERNOS(AS): Vivo Edad: [pic 46] Estado de salud: [pic 47] Edad a la que murió: Causa: [pic 48][pic 49] |
OBSERVACIONES
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PADRE | MADRE | HERMANOS | HIJOS | ABUELOS(AS) | ABUELOS(AS) PATERNOS | |
RESPIRATORIOS | ||||||
CONGÉNITOS | ||||||
ENFERMEDAD | ||||||
NEOPLÁSICOS | ||||||
TUBERCULOSIS | ||||||
ENDOCRINOS | ||||||
NEUROLÓGICOS | ||||||
ENFERMEDAD | ||||||
OBESIDAD | ||||||
OTROS. |
OBSERVACIONES
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