Historia clínica odontológica

UNIVERSIDAD NACIONAL SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO[pic 1][pic 2]

FACULDAD DE MEDICINA

CARRERRA PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA

CLINICA ODONTOLOGICA “ALINA RODRIGUEZ DE GOMEZ “

                                 HISTORIA CLÍNICA

H.C. N°: 1

                                                                       FECHA:  13/04/2023

HORA: 16:45

I.ANAMNESIS

1.1FILIACION

Apellidos y Nombres Astete Portilla Thalía

Sexo: Femenino Edad: 19

F. Nac: 27 /10/2003 Lugar de Nacimiento: Comunidad de Pongoña Idioma: Castellano

Nacionalidad: Peruana Lugar de Procedencia: Yanaoca-Canas Cusco

Grado de instrucción:  Superior. Estado civil: Soltera

Grupo sanguíneo: O Factor Rh: Positivo

SI EL PACIENTE ES MENOR DE EDAD:

Nombre del responsable del niño: ………………………………………………………………………………………………

DNI (Madre, padre o acompañante): …………………………………………...................................................

Nombre de quien confecciona la H.C. …………………………………………………………………………………………

1.2 MOTIVO DE CONSULTA

Paciente refiere que “Me duele la muela cuando como o tomo algo frio o algo muy caliente”

Forma de inicio: Dolor de muelas por cambio de temperatura y sensibilidad al comer alimentos.

Tiempo de enfermedad: Aproximadamente 1 semana

1.3 ANTECEDENTES PERSONALES

• FISIOLÓGICOS

Nacida por parto eutoctico, a término. Crecimiento y desarrollo aparentemente normales, menarquia a los 14 años, presenta un peso habitual, dieta mixta balanceada y apetito normal.

• PATOLOGICOS

No presenta alergias

Caries e infección dental (6 meses)

Infección urinaria leve (hace 2 años)

En el año 2021 la paciente tuvo COVID -19 durante 1 mes aprox.

• QUIRURGICOS

El paciente refiere no haber tenido alguna intervención quirúrgica en su vida.

HOSPITALIZACIONES: Ninguna

NTEVENCIONES QUIRÚRGICAS: No refiere

OTRAS ENFERMEDADES: HEP ( )      TBC (   )    RAM (   )      OTRAS: No refiere

USO DE TERAPIAS /COMPLEMENTARIAS

El paciente refiere que no realizo ningún tipo de terapia en su vida.

1.4 ANTECEDENTES FAMILIARES

Enfermedades Hereditarias: Aparentemente ninguna

Padres: Vivos en la actualidad

Hermanos: 4 

Esposo(a): No presenta

Hijos(as): No presenta

1.5 ANTECEDENTE PSICOSOCIAL            

Estudias               (si)  (no)           [pic 3]

NIVEL

No escolarizado (si)  (no)

Primaria              (si)  (no)

Segundaria         (si)  (no)

Superior              (si)  (no)[pic 4]

LABORALES

Trabajas              (si)  (no)[pic 5]

Remunerado      (si)  (no)[pic 6]

t. completo         (si)  (no)[pic 7]

1.6 ANTECEDENTES DE SALUD BUCAL

Capacidad masticatoria: De 15 – 20 aprox.

Encías: La paciente refiere no haber presentado alguna alteración en sus encías.

 Caries dental: Caries de esmalte en Piezas 1.7 y 3.7

Edentulismo total o parcial: Parcial.

Portador de prótesis dental: No es portadora de algún tipo de prótesis.

Estado de higiene bucal: Presenta regular estado de higiene

Urgencia de tratamiento: Moderado

Fluorización: Si se requiere

Detartraje: Necesaria

1.7 EVALUACION DE RIESGOS CARDIOVASCULARES

Aparente estado sano, puesto que presenta una presión arterial dentro de los valores normales y la paciente refiere no haber presentado alteraciones cardiovasculares en su vida.

1.8 SIGNOS VITALES

Presión arterial: 80/60 mmHg. Temperatura: 37°C

Frecuencia Respiratoria:18-20 RPM   Pulso: 60-100 PPM

II.EXAMEN FISICO

2.1. EXAMEN CLÍNICO GENERAL

Impresión General: La paciente presenta aparente estado de salud en buenas condiciones.

Estado Nutricional: Aparentemente buen estado

Estado de Hidratratacion: Aparente estado optimo

Estado Emocional: La paciente es colaboradora, mantiene una conducta adecuada frente al personal que la atiende. Ella refiere estar bien emocionalmente.

Localizado en tiempo, espacio y persona (LOTEP): Localizada en tiempo, espacio y persona.

Peso:  56 kg Talla: 1.57 m Índice de masa corporal: 18.5-24.9

Grado de Coloración: No presenta ninguna alteración en la coloración de la piel-Estable.

Tipo constitucional: Tipo Leptosomático

2.2. EXAMEN REGIONAL

A) EXTRAORAL

Piel y anexos:

Piel: Presenta un color trigueño, en cuanto a la coloración, es estable no presenta palidez, buena hidratación a la palpación, presenta un lunar en el lado derecho inferior de la cara y una pequeña cicatriz.

Cejas: Pobladas, gruesas y presentan un tono negro.

Labios: Presenta un color rosado (vascularizado), labios medianos con buena tonificación, sin presencia de fisuras, no está agrietado, buena hidratación sin resequedad.

Pestañas: Tamaño mediano, continuas y de color negro.

Parpados: Gran distensibilidad con coloración normal y no presenta alteraciones.

Forma de Cráneo:                                  Braqui (    )        Meso (    )              Dolico (    )[pic 8][pic 9]

Forma de la Cara:                                   Braqui (    )        Meso (    )              Dolico (    )[pic 10][pic 11]

Perfil antero posterior:                         Concavo (   )      Recto (    )              Convexo (    )[pic 12][pic 13]

Simetría Facial                                         simétrico (   )    asimétrico  (   ) [pic 14][pic 15]

Tono muscular: Resistencia al movimiento normal, sin limitación a la movilidad.

ATM: La paciente no presenta chasquidos o ruidos externos, sin aparente deviación.

Labios: Tono rosado claro bien vascularizado, sin presencia de inflamación, grietas, heridas, ampollas como posible queilitis ni manchas o cicatrices, Labio bien hidratado.

Comisuras: Normales, sin presencia de inflamación, fisuras, eritema o costras.

Fonación: Sin alteración, la paciente no presenta dificultad al pronunciar las palabras ni algún tipo de dolor al hablar.

Respiración: Nasal

Visión: Aparente estado normal, sin presencia de manchas en los ojos, la paciente refiere no tener ninguna alteración patológica ni fisiológica en la vista.

Audición: Aparente estado normal, puesto que a la palpación la paciente no presenta dolor y no presenta signos de no escuchar bien.

Sistema linfático: Sin presencia de ganglios a la palpación

Deglución: Tilica

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