Hospital Metropolitano Proceso de Atención en Enfermería

Universidad Autónoma de Nuevo León[pic 1][pic 2]

Facultad de Enfermería

Hospital Metropolitano

Proceso de Atención en Enfermería

Nombre : Heimmy Villarreal González

Matrícula: 1601725

Semestre 3

Grupo 1                                                        

Tabla de contenido

Introducción                                                                                        3

Metodología                                                                                        4

Historia clínica                                                                                5

Exploración física                                                                                6

Valoración por patrones                                                                        8

Esquema de datos                                                                                11

Modelo de análisis                                                                                13

Modelo de validación y priorización de diagnóstico                                        15

Esquema NIC                                                                                16

Esquema NOC                                                                                18

Anexo                                                                                                21

Introducción

En el presente caso se toma el caso de una paciente la cual es ingresada al área de mater sala que se encuentra en el sexto piso en el Hospital Metropolitano el día 14 de mayo del 2018.

La paciente cuenta con un evento ginecobstétrico anterior a este, el cual ha sido un parto por vía vaginal. Actualmente la paciente se encuentra estable, sin ninguna complicación.

Este caso fue realizado por alumno de la Facultad de Enfermería de una UANL.

Recordando lo que es el Proceso de Atención en Enfermería, es un método científico con validez universal, en el cual puede haber adecuaciones para encontrar o proporcionar un diagnóstico en enfermería más concreto, el cual está enfocado en funciones de comodidad y confort, o enfocarnos en necesidades prioritarias que tenga el paciente, esto se obtiene debido a parámetros específicos que facilitan el buen diagnóstico oportuno de riesgo, promoción de la salud o un diagnóstico real.

Metodología

Se le realizó una entrevista e interrogatorio de manera directa. Además, se le realizó una exploración física para determinar la ausencia de alguna anomalía adversa al motivo principal de la hospitalización. A continuación de eso se recolectaron los datos en un modelo de análisis y se determinó un diagnóstico enfermero para implementación de intervenciones que a fin de solucionar el problema o disminuir la severidad de dicha problemática.

A continuación, se anuncia la metodología usada para el Proceso:

• Valoración, en donde a la paciente se le practicó una entrevista en donde se obtuvieron los datos relevantes y antecedentes, además de realizarle una exploración física.

• Diagnóstico, en la cual se elaboró un modelo de análisis donde se vaciaron los datos más relevantes para el personal de enfermería, y se obtuvo un diagnóstico en enfermería.

• Planificación, en conjunto con NIC, se acordaron diferentes formas de iniciar el plan para ejecutar con la paciente.

• Ejecución, usando el NOC se obtuvieron los resultados que aplican para la paciente y poder medir el beneficio o mejor durante el proceso.

Historia clínica

Datos de identificación.

Paciente de 17 años, de sexo femenino, con secundaria trunca, de religión cristiana, actualmente en unión libre, con rol de ama de casa, de domicilio en el municipio de Escobedo y nacida en Nuevo León, ingresa al área de Mater Sala después de haber dado a luz a un producto femenino a las 38 semanas de gestación.

Antecedentes no patológicos.

La paciente no refiere antecedentes no patológicos.

Antecedentes heredofamiliares.

La paciente no refiere antecedentes heredofamiliares.

Antecedentes ginecobstétricos.

La paciente comenta que ha empezó con la menarquia a los 11 años, con un ritmo de 5 días, inició su vida sexual a los 15 años, ha tenido 2 embarazos, los cuales ambos han sido por parto fisiológico, la fecha de la última menstruación fue el 8 de agosto del 2017, y la fecha probable del parto era el 19 de mayo del presente año. No cuenta con secreción de fluidos, hemorragia o dolor al momento de tener relaciones sexuales.

Diagnóstico y tratamiento médico.

Ruptura prematura de membranas a las 38 S.D.G, con tratamiento a base de:

• Cefalexina 500 mg tableta c/6 horas.
• Gentamicina 160 mg solución inyectable 1 ampolleta c/24 horas.
• Ketorolaco 10 mg tableta c/6 horas.
• Metronidazol 500 mg c/12 horas.
• Vigilar signos vitales.

Historia del parto.

13/04/2018

• 14:00 horas. Ingresa a sala de labor y se canaliza con yelco #18 y se toman muestras.
• 14:30 horas. Ingresa a sala de expulsión 1.
• 14:45 horas. Se monitoriza y realiza asepsia lumbar vulvar.
• 14:50 horas. 5 UI Oxitocina – Producto femenino.
• 15:00 horas. Bloqueo epidural con lidocaína simple.
• 15:10 horas. 1g de Ampicilina + 60 mg Dolac
• 15:10 horas. Alumbramiento completo.
• 15:15 horas. Revisión de cavidad
• 15:20 horas. Reparación de episiotomía.
• 15:40 horas. Glucosado 500cc + 10 UI Oxitocina.
• 16:00 horas. Termino de procedimiento.
• 16:15 horas. Toma de E.G.O
• 16:15 horas. Pasa a recuperación.

El producto recibido era fue de sexo femenino, con un peso de 2.480 kg, en Apgar 1 tuvo una puntuación de 8 mientras que en Apgar 5 obtuvo una puntuación de 9 puntos.

Exploración física

Signos vitales: La paciente cuenta con 35.6°C de temperatura, afebril, con 80 de pulso, la tensión arterial está por los 80/50 mmHg, sin síntomas de hipotensión o mareos.

Cabeza.

Cabeza sin masas palpables, cabello teñido, bien implantado, de grosor delgado, largo, sin presencia de seborrea.

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