INFORME DE APLICACIÓN DE PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTE CON DIAGNÓSTICO MÉDICO LIMPIEZA INEFICAZ DE VIAS AEREAS

UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

E.P. DE ENFERMERÍA

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INFORME DE APLICACIÓN DE PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTE CON DIAGNÓSTICO MÉDICO LIMPIEZA INEFICAZ DE VIAS AEREAS, DEL SERVICIO DE CIRUJIA Y HOSPITALIZACION, DEL HOSPITAL GOOD HOPE-MIRAFLORES, 2018-I

ASIGNATURA

Fundamentos de Enfermería Clínica

DOCENTE

Mg. Nitzy Ramos Flores

Mg. Francis Gamarra Bernal

ALUMNO

Ingaruca Ninanya Solenka Daniela

Lima, 22 mayo de 2018

1. Tabla de contenido

1.        Introducción        4

2.        CAPITULO I        5

1.        Valoración de ingreso:        5

2.1.        Datos generales        5

2.2.        Motivo de Ingreso        5

2.        Tratamiento médico        5

3.        Exámenes complementarios        6

4.        Balance hídrico        6

5.        Patrones funcionales        7

5.1.        Percepción- control de la salud        7

5.2.        Relaciones- rol        7

5.3.        Nutricional- Metabólico        7

5.4.        Perceptivo- cognitivo        7

5.5.        Actividad ejercicio        7

5.6.        Patrón Autopercepción Autoconcepto/Tolerancia a la Situación y al Estrés        8

5.7.        Patrón Descanso Sueño        8

5.8.        Patrón Eliminación        8

3.        CAPITULO II        8

6.        Priorización de diagnósticos        8

6.1.        Priorización alta:        8

6.2.        Priorización media:        8

6.3.        Priorización baja:        8

4.        CAPITULO III        9

7.        Planificación y evaluación        9

8.        Plan de cuidados        13

8.1.        Resultado (NOC)        13

9.        Intervenciones (NIC)        15

9.1.        Intervención 1:        15

9.2.        Intervención 2:        16

10.        FICHAS FARMACOLOGICAS        18

10.1.        CEFRAZOL        18

10.2.        RANITIDINA        19

10.3.        CEFTRIAXONA        20

10.4.        OMEPRAZOL        20

10.5.        ENOXAPARINA        21

10.6.        CAPTOPRIL        22

10.7.        EUTIROX        23

10.8.        EUTEBROL        23

10.9.        MIRTAZAPINA        24

10.10.        ALPRAZOLAM        25

10.11.        SUPRACALM        25

10.12.        TRIFOLGET        26

10.13.        LACTULOSA        27

10.14.        CIPROFLOXACINO        27

11.        Bibliografía        28

1. Introducción

Se presenta el caso de estudio del paciente O.A.L.I (93 años de edad), está hospitalizada en la habitación 312 de la clínica Good Hope – Miraflores del servicio de cirugía y hospitalización con diagnóstico de LIMPIEZA INEFICAZ DE VIAS AEREAS (NEUMONIA BACTERIANA + NEUMONIA ASPIRATORIA) el presente caso nos ayuda como fortalecimiento ya que somos estudiantes de enfermería y durante las 4 semanas pudimos observar el cuidado del paciente y la valoración necesaria para una buena recuperación del individuo, se le dio las atenciones necesarias durante los días de hospitalización donde se ha visto la mejoría del paciente según los exámenes complementarios.  

Al finalizar el paciente fue dado de alta con un diagnostico aceptable para la buena recuperación.

1. CAPITULO I

1. Valoración de ingreso:

    Ingreso el día 01 de mayo del 2018

1. Datos generales

Nombre del Paciente: Odria Alcorta Lucrecio Inés

Edad: 93 años

Sexo: Femenino

1. Motivo de Ingreso

Paciente acude a emergencia traída por su familiar y cuidadora quienes manifiestan que la notan agitada y con mucha secreción por la que la traen a emergencia.

T° 36,4°C         FC: 107X’         SATO2: 88%                 PA: 120/60 mmHg

1. Tratamiento médico

Cefracol IV 1000 mg polvo INY

Ranitidina 50 mg/2ml solución para INY c/8h

Ceftriaxona 2 gr EV c/24h

Omeprazol 40 mg EV c/24h

Enoxaparina 40 mg SC c/24h

Fluimicil solución para inyección

Fuimicil 600 mg tab efervecente

Captopril 25 mg tab (colocar sublingual stat – sublingual)

Cloruro de sodio 0.9% x 500 ml solución

Eutirox 75 mg VO 1 tab

Euteprol 10 mg VO 1 tab

Mirtazapina 30 mg VO ½ tab

Alprazolam 0.5 mg VO ½ tab

Supracalm 1 gr VO 1 tab

Trifolget 100 mg VO 1 tab

Luctulosa 1 VO 1 cuchara c/24h

Ciproflaxacina 500 mg VO 1 tab

1. Exámenes complementarios

Rx Tórax (zona de condensación en base de hemitórax derecho, plan hospitalización)

Hemograma completo (Observación: paciente con hemograma completo)

PCR elevado

Se aprecia Proteína C reactiva

1. Balance hídrico

1. Patrones funcionales

1. Percepción- control de la salud

• Sexo femenino
• Neumonía bacteriana
• Hipertensión esencial
• Demencia por Alzheimer 
• ITU crónica 

1. Relaciones- rol

• 93 años

1. Nutricional- Metabólico

• T° 36,4°C
• Coloración de piel pálida
• Hidratación seca
• Mucosa oral seca
• Desnutrición calórico proteico 

1. Perceptivo- cognitivo

• Se encuentra despierta
• Apertura ocular (Espontáneamente)
• Palabras incoherentes
• Flexión anormal
• Demuestra dolor en escala (1)

1. Actividad ejercicio

• PA: 120/60  mmHg
• FC: 107X’
• Secreciones abundantes
• Disnea
• Sat O2:  88%

1. Patrón Autopercepción Autoconcepto/Tolerancia a la Situación y al Estrés

• Se muestra tranquila al ingresar

1. Patrón Descanso Sueño

• Insomnio

1. Patrón Eliminación

• estreñimiento
• utiliza pañal

1. CAPITULO II

1. Priorización de diagnósticos

1. Priorización alta:

• Limpieza ineficaz de vías aéreas
• Riesgo de aspiración
• Deterioro de la integridad cutánea

1. Priorización media:

• Riesgo de caídas
• Estreñimiento

1. Priorización baja:

• Déficit del autocuidado: alimentación
• Déficit del autocuidado: baño
• Déficit del autocuidado: uso del inodoro
• Déficit del autocuidado: vestido

1. CAPITULO III

1.  Planificación y evaluación

Diagnóstico 1:

Etiqueta: limpieza ineficaz de vías aéreas.

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