Proceso de enfermería un usuario con un diagnóstico médico de lesión cerebral traumática grave

INTRODUCCIÓN

Para el profesional de enfermería se hace sumamente importante la aplicación del proceso del cuidado de enfermería, el cual es una metodología de trabajo consistente en un sistema con pasos relacionados que permite identificar y satisfacer necesidades interferidas y resolver problemas de salud que afecten al ser humano en su contexto, familia y comunidad.

Los traumatismos cerebrales constituyen una causa importante de minusvalía neurológica persistente que afecta con mayor frecuencia a personas relativamente jóvenes, que pueden sobrevivir con diferentes grados de incapacidad durante muchos años; por tanto, los usuarios con dichos traumatismos requieren de mucha atención y tratamiento adecuados por parte del personal de enfermería.

Es por ello que el presente trabajo se llevó a cabo teniendo la finalidad de aplicar el proceso del cuidado de enfermería en un usuario que ingresó inicialmente a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Dr. Israel Ranuarez Balsa de San Juan de los Morros- Estado Guarico, con un diagnóstico médico de traumatismo craneoencefálico severo complicado con edema cerebral, fractura temporal derecha y hematoma temporal izquierdo.

Para la realización de este estudio de caso clínico, se aplicaron las cinco etapas del proceso del cuidado de enfermería: valoración, diagnostico, planificación, ejecución y evaluación.

En la parte de la valoración se aplicaron dos técnicas: en primer lugar un instrumento de recolección de datos (Entrevista/ datos subjetivos aportados por un familiar del usuario) y en segundo lugar, se realizó un examen físico (datos subjetivos). Dichos datos se utilizaron para la formulación de los diagnósticos de enfermería luego de detectados los problemas presentes y los posibles problemas, para de esta manerapoder planificar y ejecutar las actividades necesarias para contribuir al mejoramiento del estado del usuario.

Una vez aplicadas esas cuatro etapas se prosiguió con la evaluación, que no es más que la medición de los resultados obtenidos durante todo el proceso.

Por tanto, fue necesario establecer una interacción con la usuaria y su familiar, para que así, trabajando conjuntamente se pudieran lograr los objetivos propuestos.

Palabras claves representativas del trabajo:

• Traumatismo craneoencefalico.

• Proceso del Cuidado de Enfermería.

• Dorothea Orem

• Plan de Atención de enfermería

OBJETIVOS

- Objetivo general:

Aplicar el proceso del cuidado de enfermería en un usuario con un diagnóstico médico de traumatismo craneoencefálico severo complicado quien se encuentra hospitalizado en la unidad de cirugía en el Hospital Dr. Israel Ranuarez Balsa de San Juan de los Morros- Estado Guarico.

- Objetivos específicos:

1. Valorar al usuario por medio de la aplicación de diferentes métodos y técnicas de recolección de datos.

2. Formular los Diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de salud detectados.

3. Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a solucionar o a disminuir los problemas de salud detectados.

4. Ejecutar las acciones de enfermería planificadas.

5. Evaluar los resultados alcanzados con las acciones ejecutadas.

CAPITULO II

MARCO TEÓRICO

Traumatismo Craneoencefálico:

Definición:

Según Smeltzer Suzanne (1998) las lesiones de cabeza comprenden los traumatismos de cuero cabelludo, cráneo y encéfalo. Entre ellas, se cuentan algunos de los trastornos neurológicos más frecuentes y graves que han alcanzado proporciones epidémicas como consecuencia deaccidentes de transito.

Uno de los principales riesgos de dicho traumatismo son las lesiones cerebrales derivadas de sangrado o inflamación como respuesta a la lesión y el consiguiente incremento de la presión intracraneal.

En el libro "Cuidados de Enfermería" de Joan Luckmann (2000) se define al traumatismo craneoencefálico como "cualquier lesión de la cabeza que daña el encéfalo. La lesión puede ser resultado de un golpe en la cabeza, aceleración-desaceleración o de un impacto de proyectil, por ejemplo de una bala.

El trauma craneoencefálico involucra un trauma del encéfalo, producto de una fuerza externa el cual puede causar disminución o cambiodel estado de conciencia en el individuo afectado. Los traumas craneoencefálicos pueden conducir a trastornos cognitivos o físicos y a ciertas alteraciones emocionales o psicológicas. Los trastornos neurológicos, producto de un trauma craneoencefálico pueden ser temporales o permanentes.

Fisiopatología:

Para ver el gráfico seleccione la opción ¨Descargar trabajo¨ del menú superior

Signos y Síntomas:

1.

a. El edema cerebral expande el volumen del encéfalo.

b. El edema comprime el tejido encefálico en la región y causa disfunción neurológica dependiente del sitio específico.

2. Las manifestaciones clínicas dependen del grado y la ubicación de la lesión encefálica y del edema cerebral subsecuente.

a. Laceraciones del cuero cabelludo, fracturas o depresiones en el cráneo y equimosis en la cara pueden ser indicio de una lesión encefálica traumática.

b. Es posible que por la nariz o los oídos gotee sangre o LCR.

c. La equimosis suborbitaria (ojos de mapache) o en las apófisis mastoideas (signo de Battle) es un signo de fractura basilar de cráneo.

3. Anormalidades anatómicas.

a. En la conmoción simple, el nivel de conciencia puede estar levemente afectado.

b. El coma puede ser breve, como en la conmoción clásica, o prolongado, como en la lesión axonal difusa.

4. Nivel de conciencia.

a. Pupilas de tamaño desigual; una o ambas pueden no reaccionar a la luz.

b. Ausencia de reflejo corneal.

c. Movimientos asimétricos del rostro.

d. Habla farfullante.

e. Trastornos del reflejo nauseoso y de la tos.

5. Disfunción de pares craneales.

a. Hemiparesia o hemiplejia.

b. Postura anormal.

6. Disfunción motora.

Complicaciones:

Luckmann (1997) cita que las complicaciones de un traumatismo craneoencefálico pueden ser:

1. Todas las lesiones encefálicas graves se acompañan de edema cerebral.

2. Edema cerebral, hemorragia e hipertensión intracraneal:

Es un riesgo en cualquier lesión encefálica penetrante.

3. Infección:

Neumonía y atelectasia, síndrome de dificultad respiratoria de adulto.

4. Problemas pulmonares:

Se presenta en caso de lesión hipotalámica y del lóbulo posterior de la hipófisis porque se reduce la secreción de hormona antidiurética.

5. Diabetes insípida:

Este síndrome se caracteriza por hiponatremia e hipoosmolaridad sérica.

6. Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética.

Ulceras por decúbito, contracturas, atelectasia, pulmonía, trombosis de venas profundas.

7. Contraindicaciones de la inmovilidad:

Se presentan convulsiones postraumáticas recurrentes semanas a meses, o incluso años después del traumatismo; probablemente no tienen relación con las convulsiones tempranas. La incidencia de las convulsiones postraumáticas es mayor en las personas que han sufrido una lesión encefálica penetrante.

8. Convulsiones:

El traumatismo grave llega a incrementar las concentraciones de hormona andronocorticotrópica, de modo que se incrementa la secreción de ácido gástrico y por tanto la predisposición a hemorragias gastrointestinales.

9. Hemorragia gastrointestinal:

10. Síndrome postconcusión:

Es una secuela común del traumatismo craneoencefálico cerrado.

Tratamiento:

KENNETH (1993) cita que:

El tratamiento tiene como objetivo prevenir la aparición de lesiones cerebrales secundarias producidas por un hematoma intracraneal, isquemia, presión intracraneal elevada con herniación tentorial o amigdalar e infección.

Comprobar que la vía es permeable y que la oxigenación de la sangre es adecuada. Es aconsejable la intubación en los pacientes que presentan una "flexión al dolor" o un estado peor. Puede ser necesaria una ventilación artificial si existe una depresión de movimientos respiratorios o un deterioro de la función pulmonar, por ejemplo, con un segmento toráxico "flotante", una neumonía por aspiración, una contusión pulmonar o una embolia grasa. La hipoxia puede causar una lesión cerebral directa, pero además produce una vasodilatación que da lugar a un aumento del volumen cerebral con el consiguiente aumento de la PIC (presión intracraneal).

Un hematoma ocupante de espacio requiere una evacuación urgente. Si se produce un deterioro progresivo del nivel de conciencia del paciente, administrar un primer bolo IV de manitol (100mg. De manitol al 20%) o repetir su administración.

Las laceraciones del cuero cabelludo deben limpiarse, inspeccionarse para descartar una fractura con hundimiento subyacente y suturarse.

Corregir la hipovolemia consecutiva a la pérdida de sangre, pero evitar una sobrecarga de líquidos, ya que ello podría agravar el edema cerebral. En los adultos, basta con 2 litros de líquido al día. Iniciar la administración de líquidos por vía nasogástrica u oral cuando sea posible.

Administrar antibióticos profilácticos (por ejemplo penicilina y sulfadimidina) si los signos clínicos sugieren una fractura de la base del cráneo. Si una fuga de LCR persiste durante mas de 7 días, es necesaria una intervención.

NOTA:

...