La Gestión del Cuidado

La Gestión del Cuidado

Con frecuencia se reconoce que el papel principal de una Jefe o Gerente o Gestora en enfermería consiste en planificar, organizar, dirigir y controlar los recursos financieros, humanos y materiales con la intención de cumplir eficazmente los objetivos de la institución. La enfermera que realiza el papel de gestora debe guiar sus actividades a partir de los conocimientos que brindan las ciencias administrativas, la economía y la política. Las teorías y los principios relativos a estas disciplinas son necesarias para la práctica administrativa del cuidado de enfermería. Pero también la enfermera responsable de la gestión debe considerar los valores, actitudes y conocimientos de la disciplina que le brindan una visión distinta y específica de la gestión de los cuidados. Así deberá ejercer un liderazgo comprensivo que motive a los usuarios internos (personal de enfermería) hacia la mejora del cuidado.

Meleis (1989) dice que la gestión de los cuidados se ejerce no solamente con los recursos que dan las teorías de la administración, sino también con las relaciones y concepciones propias de la disciplina de enfermería; es el cuidado de la persona, el centro del servicio de enfermería. A partir de lo anterior Susan Kérouac (1996) define la gestión del cuidado enfermero como "un proceso heurístico, dirigido a movilizar los recursos humanos y los del entorno con la intención de mantener y favorecer el cuidado de la persona que, en interacción con su entorno, vive experiencias de salud" .

El rol de la enfermera responsable de la gestión de los cuidados consiste en apoyar al personal que otorga cuidados. La gestión de los cuidados va dirigida a alcanzar el objetivo que busca la práctica de enfermería, esta gestión como proceso recurre a la creatividad, la indagación y la transformación en este sentido se considera heurístico. La contribución de la enfermera jefe responsable de la gestión en enfermería es única, representa una acción necesaria para asegurar servicios de salud humanizados y de calidad en un contexto de utilización óptima de los recursos disponibles. De esta manera las enfermeras responsables de la gestión del cuidado se enfrentan a grandes retos, ejercer su actividad en un entorno caracterizado por múltiples problemas y obstáculos y dentro de éste buscar alternativas con un enfoque de gestión dirigido a garantizar la calidad de el cuidado a la persona que vive experiencias de salud.

La Gestión del Cuidado y el Entorno

Como ya hemos mencionado, la administración de cuidados de enfermería requiere el conocimiento de los múltiples factores del entorno en el que se sitúa la acción de gestión y de las personas que otorgan cuidados. Es indudable que con los cambios en la organización de la salud y recientemente con los procesos de reforma en el sector, las instituciones de salud se han vuelto más complejas. Las restricciones financieras, el déficit de enfermeras, de insumos para la atención en salud, los altos costos, las condiciones de la práctica, la normatividad excesiva, la legislación, las exigencias de los usuarios con mayor educación e información, así como los cambios demográficos y epidemiológicos en salud, caracterizan hoy el entorno en el que se otorgan los cuidados. Todos estos aspectos constituyen un gran desafío para la práctica y la gestión del cuidado de enfermería.

La gran parte de las enfermeras trabajamos en centros hospitalarios o comunitarios, que se encuentran administrados con una mecánica muy compleja, con principios de alta burocracia, de gran centralización, y excesiva división de tareas. Con frecuencia la organización, lo servicios, y el trabajo se establecen con el enfoque médico del diagnóstico y del tratamiento (medicina, cirugía, obstetricia, pediatría). Por otro lado existen múltiples grupos de poder, los jefes, los médicos, los sindicatos y diversos grupos profesionales, lo cual genera algunos problemas en relación al reconocimiento, estatus, comunicación, autonomía y responsabilidad, que pueden complicar las actividades para una gestión del cuidado exitosa .

Así también al interior de los propios departamentos de enfermería, existen elementos que obstaculizan el entorno para una gestión efectiva tales como: personal escaso, con predominio femenino enfrentado a múltiples roles sociales (esposa, madre, profesionista), alta rotación de personal, ausentismo, equipos de trabajo muy heterogéneos en su formación, escasa educación continua, con una cultura profesional débil de ayuda, servicio y altruismo; que además debe hacer frente a situaciones de estrés, angustia y dolor de los pacientes. En fin, un personal responsable del cuidado que trabaja en un medio ambiente altamente complejo y donde surgen en algunas ocasiones dilemas éticos. Desde esta perspectiva del entorno la gestión del cuidado requiere de la enfermera jefe, el ejercicio del liderazgo y la motivación, dos procesos esenciales para garantizar un cuidado de calidad. El liderazgo permite influir en la acción de las personas responsables del cuidado en relación a su compromiso personal y de respeto a las personas, así, la enfermera gestora puede transmitir los valores del cuidado y asumir actitudes de apoyo para con el personal responsable del mismo y reducir los factores que obstaculizan un cuidado de calidad.

Así también es responsable de realizar acciones que motiven al personal, la motivación se puede medir por el grado de autonomía que las enfermeras adquieren y su nivel de responsabilidad en el cuidado. La enfermera gestora tiene entonces el compromiso de generar un clima de trabajo favorable y participativo, debe hacer participar al personal en las decisiones, pedir la opinión del grupo, ser receptiva ante las demandas del personal, reconocer el trabajo, compartir la información, favorecer la creatividad, promover el espíritu de equipo, fomentar la autonomía y la capacitación de todos los miembros del grupo de cuidados. La motivación del personal responsable del cuidado es esencial a fin de lograr un entorno propicio para el cuidado. Una enfermera satisfecha y estimulada por su trabajo será capaz de comprometerse en mejorar la calidad de los procesos de cuidado dirigidos a favorecer el confort, la comunicación, la curación y a promover la salud de las personas que cuida.

La gestión de los cuidados está entonces orientada hacia la persona, el cliente, su familia, el personal de enfermería, los equipos interdisciplinarios. La gestión se identifica como un proceso humano y social que se apoya en la influencia interpersonal, del liderazgo, de la motivación y la participación, la comunicación y la colaboración. Utilizando el pensamiento enfermero, la enfermera gestora favorece una cultura organizacional centrada en el cuidado de la persona.

Meleis (1988) sostiene que la dirección de los cuidados de enfermería debe tener una visión clara y explicita de la disciplina de enfermería con el fin de contribuir de manera distinta a la solución de los problemas relativos a los cuidados, a los pacientes, su familia y al personal. La dirección de los cuidados tiene la responsabilidad de crear una cultura de organización que favorezca la práctica de los cuidados, seleccionar prioridades, elaboración de políticas, selección del personal con excelente formación en cuidados enfermeros, desarrollar la capacitación y la implementación de un modelo para guiar la práctica de enfermería. En este contexto es necesario diseñar algunas estrategias que pueden ser consideradas por los responsables de la gestión del cuidado, a manera de ejemplo:

-Discutir con el personal los valores, los paradigmas, los conceptos y los objetivos de los cuidados.

-Ayudar a otros profesionales, a los pacientes y familiares a comprender la contribución de la disciplina de enfermería para mejorar la salud individual y colectiva (a través de la investigación y la aplicación en la práctica ).

-Apoyar los principios inherentes al cuidado de las personas.

-Explicar que la intervención terapéutica de enfermería requiere utilizar más tiempo que una intervención médica. Porque la enfermera utiliza la interacción, la relación de ayuda y sus recursos personales, evalúa integralmente al paciente ya que no se restringe sólo al análisis de problemas inmediatos.

-Centrar la gestión del cuidado en la salud más que en la enfermedad.

-Modificar los sistemas de prestación de cuidado: número y tipo de personal, descripción de puestos, normas y reglamentos, criterios para evaluar los cuidados, programas de educación continua, sistemas de evaluación del desempeño y su impacto en los costos del sistema de salud, sistemas de registro del cuidado y auditoria de calidad.

La gestión de los cuidados debe estimular la creación de modelos de cuidado basados en la concepción de la disciplina de enfermería, el uso de un lenguaje común, de símbolos, de conceptos comunes en la práctica clínica que refuercen el potencial, el compromiso y la identidad profesional de la enfermería, pero sobre todo la calidad del cuidado que se otorga a los usuarios y su familia.

Diversos Modelos para mejorar la Gestión del Cuidado

Es imposible hablar de nuevos modelos de gestión del cuidado en el vacío contextual. Como profesionales de la salud las enfermeras debemos proponer estrategias a fin de dar respuesta a las demandas sociales de mejora de la calidad del sistema de salud. Hasta ahora la experiencia y la actividad de enfermería en las instituciones de salud ha demostrado que es una acción reactiva, que responde a la definición de políticas del propio sistema, lo que ha delineado su comportamiento laboral. Pero ahora pensamos en un ejercicio profesional independiente y renovado que requiere de una acción proactiva, es decir acciones de gestión que atiendan las necesidades de salud y de cuidado de los usuarios reales y potenciales de los servicios de salud.

Existen modelos organizacionales en los que prevalece la orientación hacia la práctica del cuidado, que pueden probarse y si son adecuados convertirse en modelos para la gestión del cuidado. Pero así también deben proponerse modelos acordes a cada medio, sin perder de vista las necesidad de evaluarlos en relación al impacto que éstos tienen en el cuidado y la satisfacción de los usuarios internos y externos de los servicios de enfermería. Es necesario dar evidencias de que mejorar la calidad del cuidado no es incompatible con las metas económicas del sistema de salud. En este orden de ideas podemos decir que el contexto ha transformado las prácticas y que la enfermería tiene en sus manos plantear estrategias para el cuidado individual y colectivo que difieren de las tradicionales, por ejemplo en el trabajo comunitario, en donde los modelos de gestión deben tener una alta resolución que aseguren la promoción a la salud individual y colectiva. De igual forma analizar el significado del cuidado en el hospital y la posibilidad de crear en este contexto nuevos escenarios de cuidado en el hogar, redefinir los estándares del cuidado para los enfermos agudos no hospitalizados, cuidados a grupos de enfermos crónicos, en fin, toda la diversidad de intervenciones que será necesario gestionar a fin de asegurar al usuario diversas formas de cuidado integral, humano y libre de riesgos.

Es natural entonces que esto requiere de promover transformaciones en la organización de enfermería, en su manera de planear y ofertar servicios y particularmente de brindar cuidado de calidad que satisfaga las expectativas del usuario y que además para las instituciones sea costo-efectivo. Al respecto no existen fórmulas mágicas, ni modelos perfectos para mejorar la gestión del cuidado, a manera de ejemplo existen algunos que han probado su efectividad como los siguientes:

a) Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD). Se basa en planes de cuidado, para casos, prevención de riesgos, estándares de cuidado, se utiliza en el hospital o la comunidad (Gardner y Blagen, 1991).

b) Enfermería Modular. Se establece una delimitación de un área física que facilita el entorno, la enfermera permanece cerca del paciente, se le asigna un margen amplio de responsabilidad y permite la participación interdisciplinaria alrededor de los pacientes que pertenecen a un módulo, este está integrado por enfermeras, médicos, técnicos, trabajadores sociales. La enfermera actua como líder del equipo y coordina las acciones de todos los integrantes basados en las necesidades de los pacientes, así como organiza los recursos del entorno para asegurar el cuidado (Magargal, 1987).

c) Gestión basada en las necesidades de cuidado de las personas, en este modelo se requiere conocer las características de los usuarios, edad, necesidades de cuidado, basado en la dependencia hacia el cuidado lo que determina la cantidad y calidad de personal para brindar cuidado.

Se establecen tres categorías de necesidades de cuidado que van de la categoría I, en donde la persona es capaz de cuidarse a si mismo y demanda en promedio de 1 a 2 horas de cuidado directo más 15 minutos para educación; la categoría II, en donde la persona requiere ayuda para su cuidado, apoyo en alimentación, oxigenación, etc, exige en promedio entre 3 y 5 horas de cuidado directo y 30 minutos para educación; y la categoría III, en la cual la persona requiere de atención intensiva o total que exige observación continuada y requiere de 6 a 8 horas de atención directa y 30 minutos adicionales por persona (Zander, 1991).

Conclusiones

En numerosos eventos de carácter nacional e internacional es frecuente escuchar que sin las enfermeras los sistemas de salud no operarían. Sin embargo y pese a las evidencias de la importante labor de la enfermería en beneficio de la salud, las instituciones no perciben el cuidado de enfermería como útil, lo consideran una nómina muy grande, una carga financiera, un problema sindical, una administración altamente burocratizada y por lo tanto mejorarla implica para los políticos y economistas en salud reducir los costos contratando el menor número de enfermeras profesionales. Por lo que es imprescindible realizar investigaciones sobre el cuidado y la gestión del cuidado a fin de asegurar propuestas basadas en evidencia científica que mejoren la prestación de los cuidados de enfermería en los diversos escenarios de práctica. Elaborar estudios en donde se pueda mostrar como servicios de enfermería profesionales pueden incidir en indicadores de morbilidad y mortalidad, tiempo de estancia hospitalaria, egresos, infecciones intrahospitalarias, satisfacción de usuarios entre algunos otros indicadores existentes.

Es importante que la Enfermería identifique la necesidad de volver la vista hacia el cuidado y su responsabilidad en la calidad de vida de las personas. Queremos dejar en el pasado los espacios tradicionales de la práctica (hospital), transformarla y también hacer a un lado las actividades rutinarias de cuidado médico delegado y la excesiva carga administrativa.

Si deseamos realmente una nueva concepción dirigida hacia la gestión del cuidado requerimos un proceso de integración profesional, investigación basada en evidencias científicas, una nueva estructura del sistema de salud que favorezca la práctica de enfermería hacia el cuidado y que la enfermería se transforme y de muestras con un quehacer profesional y humanizado del importante papel que desempeña en el ámbito de la salud.

La principal responsabilidad de las enfermeras directivas es la de tomar decisiones

que dirijan la organización (personas) por los caminos elegidos (estrategias)

a la consecución de sus fines (objetivos).

Una de las principales funciones de los profesionales que ejercen una responsabilidad

directiva, o más propiamente gestora, se centra en la toma de

decisiones. Éste es un proceso nada fácil, que compromete el quehacer directivo

de forma continúa.

En ocasiones -y tal vez paradójicamente- nos encontramos con profesionales

que ante este importante compromiso evitan tomar decisiones, las posponen

de forma continua o las delegan inadecuadamente; en definitiva, evidencian

un manifiesto temor a tomar decisiones, incluso sin darse cuenta de que,

en organizaciones tan dinámicas como son en la actualidad las organizaciones

sanitarias, posponer una decisión o huir de ella no significa no tomarla sino

dejarla al azar. Y por ende, puede llegar a ser el azar el que acabe tomando

importantes decisiones directivas en nuestras organizaciones. Permítaseme

una reflexión presente y sentida en nuestro entorno: frecuentemente la peor de

las decisiones es no tomar ninguna decisión.

No podríamos abordar, en unas pocas líneas, la importancia y el significado

que adquieren los múltiples aspectos que inciden simultáneamente en este

proceso, condicionándolo de forma decisiva, ni la responsabilidad con la que

los directivos deben abordar y explotar los medios que tienen a su alcance para

llevar a cabo de la mejor forma posible la función de toma de decisiones.

De forma previa a asumir una responsabilidad directiva, es conveniente

asegurarse de que existe un equilibrio entre los principios éticos individuales

del gestor y los valores éticos de la organización.

Para poder ser congruente en el quehacer directivo debe haber entre el

directivo y la empresa un esquema de valores compartidos, que si no

son exactamente iguales, debe ser bastante parecidos. Esto trasladará

una realidad coherente para todos los que componen la organización.

Es importante comprometer expresamente en un primer momento, los

valores éticos ante la dirección de la empresa y posteriormente trasladarlos

de forma natural explícita e implícita en todas las actuaciones y

2. ¿Cuáles son los problemas éticos que afrontan las enfermeras gestoras?

Las enfermeras gestoras se encuentran con dos problemas fundamentales:

uno haber cambiado su papel de gestoras de cuidados por el de gestoras de personal

y el otro haberse alejado del conocimiento enfermero, es decir, preocuparse

más por formarse en temas de gestión que en temas de la disciplina

enfermera. Esto unido a la presión asistencial hace que uno de los problemas

de las gestoras sea la adecuación de las plantillas de enfermeras a las necesidades

de cuidados de los pacientes y familias. En muchos centros sanitarios, debido

a una inadecuación de las plantillas en función de la carga de trabajo de las

enfermeras, las enfermeras con responsabilidades en la gestión tienen que

enfrentarse a situaciones de distribuciones de personal inadecuadas en cuanto

a número y nivel de competencia de los profesionales o incluso tienen que

enfrentarse a la responsabilidad de rebajar la calidad de los cuidados.

3. ¿Cómo se pueden establecer puentes entre la asistencia y la gestión de

forma que el trabajo ético no sea sólo una cuestión personal de cada profesional?

Puede hacerse pasando de unas organizaciones jerarquizadas y centralizadas

a unas organizaciones descentralizadas, flexibles y adaptables, las cuales

deben contar con dos características:

- Los profesionales tienen el control de su trabajo y la autonomía suficiente

para ejercer su práctica profesional dentro del ámbito de sus competencias.

- El poder y la toma de decisiones pasan a las enfermeras de las unidades y

los servicios, con lo que se aproxima la toma de decisiones a las fuentes de

información, se incrementa la participación y se estimula la iniciativa y la

innovación. Todo ello favorece que el centro de interés sea el cliente.

4. ¿Cuál es la responsabilidad ética de las enfermeras asistenciales y de las

enfermeras gestoras? ¿Podemos establecer una interrelación entre ambas

responsabilidades?

Davis y Stark (1993) adujeron que existe en el plano mundial un sistema de

valores compartido que se basa en los principios de inviolabilidad de la vida,

beneficencia, evitación de la maleficencia y autonomía. Si esto es importante

para cualquier profesional, en el caso de las enfermeras adquiere un carácter

relevante. Vivimos una época en la que los cuidados sanitarios se racionan y

por ello es necesario reforzar la ética de enfermería y entender que la deontología

profesional abarca el concepto de atención en un sentido amplio, y establecer

que la solicitud es una fuerte obligación moral entre el dispensador y el

receptor de cuidados.

Problemas éticos que afrontan las enfermeras gestoras:

- Coherencia entre los valores descritos, consensuados y asignados y los

valores reales.

- Dificultades económicas para llevar a la realidad los proyectos requeridos.

- Coexistencia de distintos niveles de competencias y distintos niveles de

resultados

Puentes posibles entre la asistencia y la gestión para el trabajo ético conjunto

Una gran ayuda es disponer de documentación escrita, con los procesos

definidos, con normativas, procedimientos y guías de actuación para las situaciones

éticamente comprometidas o de riesgo. Asimismo llevar a cabo grupos

de trabajo de mejora y de revisión para la actualización y llegar a los consensos

necesarios.

Por otro lado tenemos el reto desde la gestión de una actitud proactiva y de

demostrar que otras fórmulas organizativas son posibles y pueden dar mejores

resultados, por ejemplo una enfermera especializada dando apoyo y continuidad

en el domicilio reduce la mortalidad y la morbilidad en las personas con

insuficiencia cardíaca6.

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