PAE CASO CLINICO PIE DIABETICO.

CASO CLINICO:

DESCRIPCION DEL CASO

Paciente de sexo masculino de 58 años de edad con Diabetes Mellitus de 11 años de evolución, acude a la sala de emergencia en compañía del familiar, por presentar dolor en el pulgar del miembro inferior derecho con un cuadro clínico de 6 días de evolución, caracterizado por edema, eritema, dolor de leve intensidad. El paciente tenía mal control de las glucemias y llevaba el tratamiento antidiabético de forma desordenada, se observa facies algicas, además tenía amputación de dedo de pie izquierdo hace 5 años. Médico internista le indico que necesitaba ingreso hospitalario pero el paciente se rehusó a ingresar en el momento. Se envió órdenes de exámenes de laboratorio, cultivo y antibiograma de secreción y se indicó ingreso hospitalario. Paciente ingreso a sala de clínica con la vía periférica viable, manilla de identificación, paso a sala con órdenes de exámenes de laboratorio cultivo y antibiograma de secreción, el médico internista valora resultados e inmediatamente comunica al personal de enfermería y a sus familiares el ingreso a sala de aislamiento durante las 24 horas permaneció en condiciones estables, luego de eso comenzó a presentar febrículas y dolor en su miembro inferior derecho por varias ocasiones, se le aplico medios físicos pero no sede, al tomar las constantes vitales la temperatura aumenta medico prescribe antipiréticos pero la hipertermia se mantiene al 3 día el paciente presenta hipertermia, taquicardia se le informa al médico tratante quien al valorarlo puede notar que el dedo pulgar de miembro inferior derecho se encuentra ligeramente necrosado

ANAMNESIS

DATOS INSTITUCIONALES

• Hospital Básico Santa Teresita
• Historia clínica: 115210
• Fecha de ingreso: 10/05/2019
• Nº cama: 22

DATOS DEL PACIENTE:

Nombre: Ignacio Gilberto Guiña González   

Edad: 58

Etnia: Mestiza

Ocupación: Comerciante 

Residencia actual: Santa Rosa/Barrio 24 de mayo.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Amputación de dedo de miembro inferior izquierdo hace 5 años.

ANTECEDENTES FAMILIARES: No refiere

MOTIVO DE CONSULTA:

Acude a emergencia por dolor en el dedo pulgar del miembro inferior derecho con un cuadro clínico de 6 días de evolución, caracterizado por eritema, edema y dolor de leve intensidad en dedo gordo derecho, pie derecho hace 24 horas. Acude a consulta con médico internista quien le indica que necesita ingreso hospitalario pero paciente se niega a ingresar al momento. Acude con edema marcado, eritema, ausencia de dolor en dedo gordo, se envía órdenes de exámenes de laboratorio, cultivo y antibiograma de secreción y se indica ingreso hospitalario.

EXAMEN FISICO REGIONAL

CABEZA: Normo cefálica, facies: semipálidas mucosas orales semihúmedas

TORAX: Simétrico, campos pulmonares ventilados. Ruidos Cardiacos: Rítmicos

ABDOMEN: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, ruidos hidroaéreos presentes.

EXTREMIDADES: Extremidad inferior derecha con edema, calor, eritema, salida de material purulento y sanguinolento en dedo gordo de pie derecho.

NEUROLOGICO: Consciente, Glasglow 15/15

SIGNOS VITALES:

PA: 124/83

FC: 95 x1

Tº: 37 ºC

FR: 20 x1

SAT. O2: 99%

Peso: 80 k

Glicemia: 411 mg/dL

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

HEMOGRAMA:

WBC: *12,84               ( 5,00 – 10,00 )

NEU %:  *81,30 %      ( 40,00 – 75,00 )

LYM %: *11,00 %      ( 21,00 – 40,00 )

RBC: * 3,53            ( 4,00 – 5,50 )

HGB: *9,90 g/dL         ( 12,00 – 17,40 )

HCT: *30,40%            ( 36,00 – 52,00 )

RDWsd: *37,60          ( 46,00 – 59,00 )

MPV: *6,60                ( 8,00 – 15,00 )

MON: *0,80               ( 0,15 – 0,70 )

NEU: *10,44              ( 2,00 – 7,50 )

BIOQUIMICA:

GLUCOSA: *230,50 mg/Dl     ( 70,00 – 110,00 )

UREA: *45,30 mg/dL                      ( 15,00 – 45,00 )

REPORTES DE ENFERMERÍA

FECHA: 10/05/19                    

TURNO: MAÑANA

Paciente de sexo masculino de 58 años de edad con diagnóstico de diabetes mellitus no insulinodependiente, con complicaciones circulatorias ingresa al área de clínica a las 10.15 AM, en silla de ruedas acompañado del personal de salud. Viene consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, con via venosa permeable, se observa en pie derecho su dedo pulgar cubierto con apósito limpio y seco, trae Rayos X de pie derecho. Pendiente valoración

TURNO: TARDE 

Paciente se encuentra en reposo relativo, afebril, refiere leve dolor en miembro inferior derecho, se le administra tratamiento médico indicado, queda en condiciones estables.

TURNO: NOCHE

Paciente se encuenbtra en reposo relativo descansando a intervalos cortos de tiempo, refiere dolor a nivel de miembro inferior derecho, con presencia de eritema.

FECHA: 11/05/19                

TURNO: MAÑANA

Paciente refiere dolor del dedo pulgar del pie derecho y se le realiza una curación, la cual elimina secreción purulenta en cantidad regular.

TURNO: TARDE

Paciente durante el turno se encuentra en reposo relativo, descansando a intervalos corto de tiempo, consciente, orientado en tiempo, espacio y persona , sus signos vitales estables, queda en condiciones estables.

TURNO: NOCHE  

Paciente presenta febrícula de 37.8Cº, se observa en miembro inferior derecho apósito manchado con liquido purulento.

FECHA: 12/05/19                

TURNO: MAÑANA  

Durante el turno se aplica medio físico y antipirético pero continúa con febrícula, a nivel de su miembro inferior derecho presencia de herida casi necrosada, le realizan  curación del mismo, queda cubierto con apósito y vendaje. Pendiente valoración por cirugía vascular y nefrología.

TURNO: TARDE  

Paciente durante el turno encuentra en reposo relativo, afebril, en su miembro inferior derecho se observa apósito mojado con una secreción purulenta y fétida, se le realiza la curación respectiva.

TURNO NOCHE

Paciente se encuentra en condiciones estables, en pie derecho se observa dedo ligeramente necrosado con olor fétido, glicemia de 270 mg/dL.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

VALORACIÓN Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA 

Se realiza valoración de enfermería según el modelo de las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson:

1. Respiración: eupneico. No fumador.
2. Nutrición e hidratación: sigue dieta antidiabética caótica. No intolerancias alimentarias. Frecuente ingesta hídrica. Dentadura propia. Piel y mucosas semi hidratadas.
3. Eliminación de los productos de desecho del organismo: tendencia al estreñimiento, con hábito intestinal irregular y nicturia.
4. Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada: pasa la mayor parte del día sentado. No mantiene bien el equilibrio.
5. Sueño/descanso: refiere no dormir bien por las noches debido a molestias tipo calambre en ambos miembros inferiores. Despertar precoz. Dormita durante el día.
6. Seleccionar la vestimenta adecuada: se viste sólo, su esposa le deja la ropa preparada en la habitación antes de marcharse a trabajar.
7. Termorregulación: febrícula en primera fase del episodio de infección del pie. Luego, afebril. Empeoramiento de las lesiones.
8. Mantener la higiene corporal: no precisa ayuda para su aseo general e hidratación de la piel
9. Evitar los peligros del entorno: orientado en tiempo, espacio y persona, no deterioro cognitivo.
10. Comunicarse con otros, expresar sentimientos o emociones: vive con su familia. Mente abierta y capaz de expresar sus miedos a la enfermedad.
11. Religión: católico. Reza por las noches cuando no es capaz de conciliar el sueño.
12. Trabajar de forma que permita sentirse realizado: Trabaja por si solo es comerciante
13. Participar en todas las formas de recreación y ocio: limitaciones en el ocio por dificultades de movilidad y visión.
14. Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de la salud: lee con lentes a diario la prensa y la comenta con sus seres queridos.

Tras la valoración, se establece un plan de cuidados individualizado con las etiquetas diagnósticas que se exponen en las siguientes tablas:

APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA (PAE)

ÁREA DE ROTACIÓN  EMERGENCIA

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