PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÌA. PLAN DE CUIDADOS

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PAE

CARRERA: LICENCIATURA EN ENFERMERIA

MATERIA: TALLER INTEGRADOR  DE PAE

DOCENTE: ETELVINA PANIAGUA

ALUMNOS: CARRANZA RAMOS CAROL J.

                    FERNANDEZ  RUDY

                     LEGUIZAMON SILVIA

                                                 BUENOS AIRES  23 DE MAYO 2015

INDICE

PRESENTACIÓN DEL CASO…………………………………………...PAG. 2-3

MARCO TEÓRICO………………………………………………………...PAG. 4-5

ANAMNESIS………………………………………………………….…....PAG. 6-7

GUIA DE VALORACIÓN………………………………………………....PAG.8-18

NECESIDADES ALTERADAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON ...PAG. 19

PLAN DE CUIDADOS………………………………………………..…..PAG. 20-37

CONFRONTACIÓN BIBLIOGÀFICA………………………………..…PAG. 38-41

EPOC

FRACTURA DE CADERA

HIPOTIROIDISMO

SINDROME DEPRESIVO

FICHA FARMACOLÓGICA…………………………………………….PAG. 42-46

OMEPRAZOL

HEPARINA SÓDICA

ALPRAZOLAN

LEVOTIROXINA

RISPERIDONA

LACTULON

FLUTICASONA

CONCLUSIÓN……………………………………………………………. PAG.  47

BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………….……PAG. 48

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente femenina se encuentra orientada en persona, tiempo y espacio, al momento de la entrevista manifiesta tener un hijo y un nieto al cual extraña mucho, habla con un poco de dificultad porque siente que le falta el aire, refiere  ser fumadora de 1 pack diario de cigarrillos, y de  haber subido de peso. Se encuentra ansiosa ante la operación del cambio de prótesis y espera recuperarse pronto.

Al momento del examen físico la paciente presenta el cabello limpio, frágil, recién teñido (el día anterior vino su peluquera a arreglarle el cabello) y distribuido en forma uniforme, al palpar el cuero cabelludo no se encuentran protuberancias, la cabeza es simétrica.

 Al examen del cuello presenta no presenta dificultad para realizar movimientos de flexión, hiper-extensión, inclinación lateral y rotación; se palpa discretamente la glándula tiroidea, no se palpa adenopatías  y no hay ingurgitación yugular.

Al examinar la vista, presenta pupilas isocóricas  y reactivas  a la luz, fosas nasales permeables y leve aleteo nasal; En la boca presenta los labios secos, prótesis dental completa, mucosas húmedas y rosadas, faringe rosada, y sin alteraciones en la audición.

Al examinar la caja torácica, en las mamas no se palpan nódulos , axilas sin adenopatías, la expansión pulmonar es simétrica, con utilización de músculos accesorios, las respiraciones son cortas y superficiales, a la auscultación se es escuchan sibilancias, a la auscultación apical presenta latidos , rítmicos, de igual frecuencia e intensidad.

A nivel abdominal  presenta el abdomen blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, la aorta abdominal se palpa de diámetro normal, ruidos hidroaéreos presentes, no se palpan hernias inguinales.

Al examen de la columna vertebral y extremidades, las curvaturas de la columna vertebral son normales, las articulaciones  de miembros superiores son normales ,se palpa pulso  humeral, y radial  las manos están frías y la piel seca, dedo índice con manchas amarillentas, en los miembros inferiores  se palpa pulso poplíteo  y pedio, se observa cicatriz de cirugía de cadera, se observa aflojamiento de la misma y dificultad para movilizarse, la piel es seca, las uñas engrosadas y con onicomicósis en el pulgar izquierdo.

Al momento de la valoración los signos vitales son:

T/A  110/70 mmhg.           Normotensa.         Tº 36.5     Normotérmica

F/R  22 rxm                       Taquidneica         SAT 88%

F/C  76 lxm                       Normocárdico.

MARCO TEORICO

Paciente internada en espera de una prótesis de cadera, esta debe ser reemplazada por habérsele producido un desplazamiento de una prótesis de cadera anterior. El desplazamiento ocurre a raíz de una caída, y el miembro afectado en consecuencia el inferior derecho.

La paciente además tiene una fractura reciente en la rodilla izquierda. Este diagnostico surge del informe de un centellograma óseo, realizado a los pocos días de internarse.

Estas dos afecciones no le permiten deambular, por cuanto se desplaza en silla de ruedas.

La valoración de la paciente nos permite observar, que además de su problema de movilidad, tiene afectado el patrón respiratorio, con dificultad para respirar, impidiéndole realizar con normalidad actividades como hablar y mantener una buena conversación más o menos prolongada, sin tener que detenerse para inspirar profundamente.

Este déficit en la respiración, se lo relaciona con una patología de base que no está identificada al momento de la valoración.

Sabemos por lo arrojado en la entrevista, que esta paciente es tabaquista desde hace mucho tiempo, por lo tanto es muy posible que esté padeciendo alguna enfermedad pulmonar crónica relacionada con su adicción y que no se han realizado los estudios pertinentes, para proceder con los tratamientos médicos adecuados.

Por lo tanto enfermería atentos al modelo de V. Henderson, planificará sus cuidados priorizando la Necesidad de respirar.

Tal como lo dice V. Henderson: Respirar es una necesidad de los seres vivos, que consiste en la capacidad de captar oxigeno indispensable  para la vida celular, y eliminar el dióxido de carbono producido por la combustión celular. Las vías respiratorias permeables y el alveolo pulmonar, permiten satisfacer esta necesidad.

Para comprender y fundamentar nuestros cuidados encausados principalmente en la necesidad de respirar, debemos conocer de que se trata el tabaquismo y sus posibles daños causales

El tabaquismo es una drogo-dependencia, la nicotina que contiene el tabaco, es adictiva.

El humo que respiran los fumadores contienen 4000 sustancias tóxicas que producen efecto acumulativo y conducen a enfermedades como: bronquitis

crónica, Epoc, Enfermedades cardiovasculares y cáncer.

Con respecto a las enfermedades respiratorias se han descripto tanto a nivel de estructuras. (vías aéreas, alveolos y capilares) como los mecanismos de defensa pulmonar.

Causa además hipersecreción ( tos y expectoración).

ANAMNESIS

Nombre y Apellido: Lidia R.

Edad:  61 años.

Sexo: femenino

Institución en la que se encuentra hospitalizada: Sanatorio Guemes.

Servicio: Clínica médica

Nº de cama: 1128

Estado civil: Viuda

Peso habitual: 53 kgs.

Talla: 1.60cm.

Fecha y hora de ingreso:  20-02-2015

Experiencia en hospitalización previa: Estuvo internada por cirugía de cadera

Escolaridad: Secundaria incompleta.

Antecedentes familiares: Ca. de mamas.

Antecedentes personales: Operada de cadera y colocación de prótesis, hipotiroidismo.

GRUPO DE PERTENENCIA:

Nombre: Fernando

Parentesco: Hijo

Edad: 38 años.

Ocupación:  Abogado.

Momento de la recolección de datos: 9-04-2015

Motivo de ingreso o de internación: Aflojamiento de prótesis de cadera derecha. E hipotensión.

Diagnóstico médico o hipótesis diagnóstica: Fractura de prótesis +disnea y posible Epoc.

INDICACIONES MÉDICAS

1. Csv y diuresis por turno

2. Dieta general + colaciones

3. Omeprazol 20mg/d vo 9hs.

4. Heparina sódica 5000UI c/12

5. Alprazolan 0,5mg/d vo 22hs.

6. Levotiroxina 50mg/d vo 7hs.

7. Risperidona 1mg/d 22hs.

8. Lactulon 10ml. c/8hs.

9. Fluticasona 1 puff c/12hs.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Laboratorio:

 pte. Se niega a la extracción de sangre.

RX:

presenta pulmones normales.

Centellograma óseo corporal:

Se observa intensa reacción osteoférrica en área acetabular derecha, con trozo lineal próximo al techo del cólito.

Ecografía:

Rastreo ecográfico de ambas mamas  (sin mamografía)  no se evidencian lesiones focales sólidas, ni líquidos. Axilas libres de adenopatías.

Laboratorio químico: normal

GUIA

DE

VALORACION

FICHA: GUIA DE VALORACION DE PACIENTE POR NECESIDADES

FECHA ..09-04-2015……

El paciente Lidia R.de.61..años de edad, sexo ..femenino…………….

Es de nacionalidad.. Argentina…estado civil..viuda….. su grupo familiar está compuesto por. Un hijo, su nuera y un nieto ………………………..y vive en Flores………con…sola………………………………………………..……………

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