PROCESO ENFERMO A PACIENTE GERIATRICO

1. EXPLORACIÓN FISICA

Somatometría:

Paciente R.R.R., con talla de 1.48m, su peso a la valoración de        . Presenta obesidad grado      , estado nutricional no adecuado, con un IMC de         el cuál se encuentra fuera de los parámetros normales.

Constantes vitales:

Presenta una temperatura axilar de 36.5 al momento de la valoración, pulso radial de 67 latidos por minuto, con una respiración de 23 por minuto y una T/A de 140/100mmHg, dentro de los parámetros normales de acuerdo a su patología y edad.

EXPLORACION DE CABEZA Y CUELLO:

Ojos

Ojos color café obscuro,  simétricos, sin uso de lentes o prótesis y sin secreciones presentes.

Pupilas

La pupila de ojo izquierdo se observa normorefleja, reactiva, no así la de ojo derecho, ya que presenta extropía así como midriasis y nula visión en el mismo debido a una caída según palabras de la paciente, la cual comenta que al momento de caer se golpeó con la esquina de una mesa y a partir de ahí fue perdiendo progresivamente la visión, hasta perderla por completo, con el ojo izquierdo comenta ver perfectamente. Cejas de buena implantación, color negro, sin presencia de edemas, pestañas delgadas y escasas, de textura suave, con buena implantación y distribución y dirección recta.

Oídos:

Pabellón auricular normal en localización, integro simétrico, de tamaño proporcional a su estatura y complexión, sin presencia de secreciones o deformaciones. Sin datos de importancia. A la palpación se percibe consistencia cartilaginosa, sensibilidad normal, movible, bien implantado, temperatura coherente al resto del cuerpo. Sin datos anormales o de importancia. La paciente comenta tener buena audición y se puede corroborar, ya que al momento de hacer las preguntas de la entrevista las escucha y responde sin necesidad de usar un tono de voz alto.

CABEZA Y CUERO CABELLUDO:

 Cabeza: Normocéfalo, simétrica, contorno craneal liso con consistencia uniforme, con cabello color negro (teñido) se le notan pocas canas debido a que lo trae teñido uniforme, y de buena implantación y distribución, sin presencia patológica (descamación, ulceras etc.). Sin presencia de parásitos, de buena higiene. Sin prominencia ósea y movimiento sin dificultad alguna. No presenta rasgos de interés o fuera de lo normal.

Cara: color morena, forma ovalada, de volumen proporcional a su cuerpo, simétrica, fascies cansadas, piel con arrugas muy marcadas, integra, con buena movilidad y gesticulación, temperatura acorde a la ambiental, con presencia de manchas propias de la edad. Sin datos de interés.

Cuello: Color igual al resto de la piel, con arrugas, flácido se observa papada, sin lesiones, simétrico, circunferencia de 40cm y 7cm de longitud, el músculo esternocleidomastoideo se palpa normal sin contracturas, sin masas. Se observan movimientos normales de cabeza y cuello y sin flexión, extensión, inclinación o rotación. Ganglios linfáticos sin alteraciones, no palpables, tráquea central. Sin datos anormales.

Nariz: Larga, curva (aguileña), proporcional  a su cara tabique curvo, permeable, sensibilidad regular, sin ruidos, vestíbulo nasal con escasa vellosidad, mucosa nasal íntegra, rosa pálido, y leve resequedad, permeable y sin aleteo nasal. Senos paranasales sin datos de importancia.

Boca y barbilla: Mucosa ligeramente deshidratada, sin presencia de lesiones, color rosa uniforme, con una ligera palidez, lisa, blanda, con capacidad de fruncir los labios,  los cuales son delgados, hidratados, maxilar prominente, pero, sin deformaciones más que las propias de la edad, debido a la falta de dentadura, ya que la paciente solo tiene la mitad de un canino (única pieza dental presente. Lengua simétrica normal, con movilidad normal, ligeramente deshidratada, integra, sin frenillo, paladar color rosa, integro, amígdalas ligeramente agrandadas, color rosa, con reflejo nauseoso presente. Papilas gustativas visibles, sin presencia de edemas o ulceraciones.

Dorso: Columna vertebral alineada verticalmente, los hombros derecho e izquierdo, así como las crestas iliacas están simétricas, postura ligeramente encorvada por edad, curvas normales, convexidad torácica y acentuación de la curvatura lumbar. Piel con temperatura uniforme.

VALORACIÓN MUSCULO ESQUELETICO

Extremidades: Integras y simétricas en anatomía, con movimientos cansados y con esfuerzo, las extremidades superiores, se observan normales en anatomía y función pero, la  paciente refiere sentir dolor y no poder elevar completamente el brazo izquierdo, las extremidades inferiores se observan, débiles, cansadas, piel seca y ligeramente escamosa, con marcha lenta, leve edematización, aunque la paciente comenta que la mayor parte del tiempo las tiene  bastante edematizadas, el llenado capilar es lento, así como la turgencia, la señora menciona sentir dolor en las rodillas y no poder caminar largas distancias, o estar de pie por tiempo prolongado, se encuentran pulsos palpables, las extremidades inferiores presentan  una temperatura inferior en función al resto dela piel, sin uso de prótesis, se pueden observar algunas cicatrices no muy marcadas en las pantorrillas.

No se observan otro tipo de alteraciones más que las manifestadas por patología presente (diabetes) y el proceso de envejecimiento, no requiere ningún tipo de ayuda o sostén. Sin embargo la paciente comenta que cuando su salud se ve afectada, necesita la ayuda de una silla de ruedas para que la puedan trasladar o ella misma pueda desplazarse.

Genitales: Se observan genitales, sin presencia de malformaciones, alteraciones, ni secreciones. Labios con tamaño adecuado a su etapa (AM). Ano sin alteraciones ni secreciones.

Articulaciones: De simetría normal, con movilidad activa (pero con esfuerzo), sin deformaciones,  y con ligera rigidez en manos, sin masas o inflamación, refiere sentir un dolor leve con el movimiento, sin presencia de crepitaciones y con ligera sensibilidad.

Músculos: Simetría normal, pequeños, sin atrofia muscular. La paciente refiere sufrir de calambres nocturnos, aunque no los presenta muy seguido, su tono muscular es débil con rigidez y su movimiento muscular y esquelético débil y con dolor y tumefacción, según descripción de la paciente.

Espalda: Postura estática y normal en la generalidad. Sin embargo se detecta la giba por lo que su actividad de posición es ligeramente encorvada. Por los demás sin alteración alguna.

VALORACIÓN TEGUMENTARIA:

Color oscuro, con ligera palidez, transpiración presente, levemente deshidratada, sin lesiones y con sequedad sobre todo en miembros inferiores.

Sin presencia de erupciones e irritaciones, llenado capilar lento. Temperatura dentro de los límites normales, no así en extremidades inferiores. Sin hemorragias, tumoraciones o masas palpables, presencia de cicatrices en miembros inferiores, las cuales la paciente menciona que son debido a que siempre trabajó en el campo con sus papas. Se observa mala turgencia (extremidades inferiores), con leve edematización de las mismas. Vellos escasos, las uñas se observan cortas, pero un poco sucias, sobre todo la de los pies, debido a que el piso de su casa es de tierra. No se palpan u observan callosidades, hongos o deformidades, más que las producidas por la edad.

VALORACIÓN RESPIRATORIA:

Fosa nasal: Nariz grande de simetría aguileña, sin desviaciones de tabique nasal, narinas permeable, sin estornudos presentes, mucosa nasal, ligeramente deshidratada, de color rosado pálido. Muestra respiración nasal. Temperatura congruente al resto del cuerpo, sin aleteo nasal, ni dolor a la palpación, deformaciones o secreciones. Con buena percepción de olores. Sin datos de alarma presentes.

Tórax: Tórax, se observa cilíndrico y las costillas son flexibles y simétrico de forma normal sin depresión o prominencia, movimientos toracoabdominales retraídos, integro sin cicatrices visibles.

La expansión no es completa, se observa a paciente con tiraje intercostal levemente marcado, debido a problemas pulmonares (asma). Mediante la auscultación se escuchan ruidos respiratorios disminuidos pero, sin alteraciones. Presenta agitación y respiración con dificultad, se observa  una muy ligera elevación del abdomen durante la inspiración y descenso en la espiración, con una frecuencia respiratoria de 24 X’. El corazón se ausculta con una frecuencia de 77 LX’, con sonido “toc, tic” rítmico.

Patrones respiratorios: Ritmos respiratorios con esfuerzo de poca profundidad, frecuencia lenta. Con tiraje intercostal, no presenta apnea. Necesita ayudas respiratorias con un inhalador y en crisis asmática necesita nebulizaciones, presenta tos con abundante esputos de color blanquecino y sin mal olor. Sin hemoptisis presente.

VALORACIÓN CARDIOVASCULAR:

Se ausculta una frecuencia cardiaca de 77 latidos por minuto con sonido rítmico Y buena intensidad,  ritmos cardiacos sin presencia de soplos, sin alteraciones aparentes.

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