Proceso De Enfermeria

INDICE

I. INTRODUCCION ……………………………..………………………...2

II. VALORACION ………………………………………………………3

1. GUIA DE VALORACION …………………………………………. 3

1. DATOS GENERALES …………………………………….3

2. MOTIVO DE INGRESO …………………………………. 4

3. SITUACION PROBLEMÁTICA ………………………… 4

4. RECOLECCION DE DATOS POR PATRONES ………….5

5. INDICACIONES TERAPEUTICAS………………………. 9

6. EXAMENES DE LABORATORIO ……………………….9

7. LISTADO DE HALLASGOS SIGNIFICATIVOS DE ……10 CONFRONTACION BIBLIOGRAFICA

8. CONFRONTACION BIBLIOGRAFICA Y PATOLOGIA …12

III. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA ……………………………...………17

1. ANALISIS DE DATOS SIGNIFICATIVOS

2. ENUNCIADO DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

IV. PLANIFICACION

1. PRIORIZACION DE LOS DIAGNOSTICOS

2. ELABORACION DE LOS PLANES DE CUIDADO

V. BIBLIOGRAFIA

VI. ANEXOS

1. FICHAS FARMACOLOGICAS

2. ANALISIS DE DATOS DE LABORATORIO

3. HOJAS GRAFICAS

INTRODUCCION

El PAE es la aplicación del método científico a la práctica de enfermería. Es un método racional y sistemático de organizar y prestar los cuidados de enfermería, en la competencia tradicional del pensamiento critico que permite a las enfermeras realizar juicios y llevar a cabo acciones basadas en la razón.

En la cual también permite que la enfermera pueda planificar el tiempo y actividades según orden, prioridad y poder brindar una buena atención al cliente, para su proceso de mejoría día a día. Un Proceso es una serie de pasos o componentes que conducen al logro de un objetivo. El objetivo del proceso de enfermería es identificar el estado de salud del cliente, los problemas reales o posibles de su salud, establecer unos planes y determinar las intervenciones especificas de enfermería para cubrir esas necesidades.

FASES DE PAE: El proceso de enfermería se compone de cinco fases, que son muy importantes: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.

Cada fase del proceso de enfermería afecta a las otras, las cuales están íntimamente relacionadas entre si por ejemplo: si se obtienen datos insuficientes en la valoración, los diagnósticos de enfermería no serán completos, específicos y correctos, y eso se reflejara en las fases de planificación, ejecución y evaluación que repercutirá negativamente en el paciente porque el profesional de enfermería tendrá criterios incorrectos sobre los cambios del paciente y sobre la eficacia de las intervenciones. Así mismo es importante comprender que este proceso es circular, pues un enfermera valorara el estado de un cliente y determinara el diagnostico apropiado, planificara el cuidado, ejecutara el plan y evaluara el resultado del cuidado según el diagnostico de enfermería. Luego volverá a repetir el proceso según la respuesta del cliente.

Este proceso de atención de enfermería se realizó a la paciente Magda Mollocondo Quillca de 17 años de edad, de sexo femenino. Su evaluación fue en el servicio de cirugía “B” y cuyo diagnostico medico es: TEC grave. Para esto aplicaremos la valoración del primer día de atención a través de los patrones funcionales, diagnosticaremos problemas que presenta el paciente. Formularemos un plan de cuidado con su fundamento científico que serán aplicados durante el tiempo de hospitalización, después de efectuado todo el periodo de atención, evaluaremos si nuestros objetivos y resultados esperados han sido alcanzados, parcialmente alcanzados o no alcanzados, y tendremos los datos de cómo ha ido evolucionando la paciente desde el momento en que se hospitalizó.

CUERPO DE INFORME

I. VALORACION

1. DATOS GENERALES

1.1. DATOS PERSONALES

Nombre: M. M. Q.

Sexo: Femenino

Edad: 17 años

Lugar de procedencia: Mina “La Rinconada”

Lugar de nacimiento: Asillo

Ocupación grado de instrucción: Primaria

Estado civil: Conviviente

1.2. DATOS CLINICOS

Servicio: Cirugía “B”

Cama Nº: 19

Fecha de ingreso: 23/09/09

Fecha de ingreso al servicio: 23/09/09

Fecha de valoración: 28/09/09

Número de historia clínica: 322106

Días de permanencia: 21 días

Diagnóstico Médico: TEC grave

(Trastorno encéfalo craneal)

2. MOTIVO DE INGRESO

Mientras trabajaba mujer sufre aplastamiento en cráneo por una roca produciendo perdida de conocimiento, exposición de masa encefálica y entallamiento en ojo derecho.

3. SITUACION PROBLEMÁTICA

Paciente mujer de 17 años de edad, postoperada inmediata de Craneotomía en el servicio de cirugía B, se encuentra en posición decúbito dorsal con la cabeza elevada a 30º, LOTEP, AMEG, AMEH, AREN, piel pálida y turgente. Sus familiares refieren preocupación por ella, porque duerme todo el día y no quiere comer. Paciente se encuentra indiferente, somnolienta y responde solo monólogos, además presenta debilidad muscular y fatiga a movimientos bruscos. Al examen físico se observa cabello rasurado por intervención quirúrgica. Presenta fractura de cráneo, cuero cabelludo con presencia de sutura de 14 puntos en zona occipital derecha, escoriaciones y herida lacerante en ojo derecho suturada con 6 puntos, con presencia de edema y equimosis, presenta cara morfocefálica, conjuntivas palpebrales pálidas, pupilas isocóricas no reactivas, mucosas orales ligeramente secas, cuello cilíndrico, con vía periférica en MSD prefundiendo ClNa 9% a XLV gts. X’ y tórax simétrico. A la auscultación presenta ruidos normales en APC, abdomen blando depresible doloroso a la palpación en fosa iliaca izquierda, ruidos hidroaereos disminuidos, presencia de vitíligo en fosa iliaca izquierda. Genitales en mal estado de higiene con presencia de sonda vesical conectado a bolsa colectora con 500 CC de orina y sangrado por periodo menstrual. Pies en REH y uñas grandes.

Funciones Vitales:

FC: 74x’

FR: 16x’

Tº: 36.5ºC

P/A: 80/60 disminuida.

Funciones Biológicas:

Apetito: Normal

Sueño: Aumentado

Diuresis: 500cc en 10 horas

Deposición: Estreñimiento: No realiza deposiciones hace 5 días.

4. RECOLECCION DE DATOS POR PATRONES

 PATRON PERCEPTIVO-COGNITIVO

Nivel de conciencia: somnoliento

Presencia de anomalías en visión: visión ausente

Dolor: si, en zona abdominal (fosa iliaca izquierda) doloroso a la palpación.

ESCALA DE COMA GLASGOW

Apertura Ocular

Espontáneo

Al la voz

Al dolor

No responde

4

3

2

1

Respuesta motora

Obedece órdenes

Localiza el dolor

Se retira al dolor

Flexión anormal al dolor

Extensión anormal al dolor

No responde 6

5

4

3

2

1

Respuesta verbal

Orientada, mantiene una conversación.

Confuso

Palabras inapropiadas

Sonidos incomprensibles

No responde

5

4

3

2

1

Con puntaje total de 14, en la escala de Glasgow.

Pupilas: Isocóricas y reactivas a la luz con tamaño dentro de parámetros normales (2-4 mm.)

 PATRON ROLES-ROL

Ocupación: ama de casa

Estado civil: conviviente

Fuente de apoyo: familiares

 PATRON AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO TOLERANCIA A LA SITUACION Y AL ESTRÉS

Estado emocional: Indiferente y ansiosa (auto desprendimiento de vía periférica).

 PATRON VALORES-CREENCIAS

Religión: Católico

 PATRON PERCEPCION CONTROL DE LA SALUD

Antecedentes de enfermedad: Ninguno

Intervenciones quirúrgicas: Si Fecha: 23/09/09

Dieta blanda

Estado de higiene: Regular

Medicamentos:

 Dieta blanda

 Dextrosa 5% XLV gts. x’

 ClNa 9% (retirado)

 Cloranfenicol oftalmico (1%) c/6h uso externo en ojo derecho

 Vancomicina 500 mg c/6h Ev

 Ceftriaxona 1g c/12h EV

 Naproxeno sodico 550 mg c/6h pos operatorio VO

 PATRON DE DESCANSO-SUEÑO

Horas de sueño: Alterado, duerme durante la noche y duerme durante el día (somnoliento).

 PATRON DE ACTIVIDAD-EJERCICIO

- Actividad Respiratorio:

F.R: 16 x’

Respiración: Profunda

Ausencia de disnea, ruidos respiratorios normales.

- Actividad Circulatorio:

FC: 66x’ regular.

P/A: 80/60 disminuido.

Riego Periférico: Miembros superiores e inferiores tibios

Catéter Periférico: En MSD prefundiendo dextrosa 5% XLV x’

- Ejercicio: Capacidad de Autocuidado

Grado de dependencia: III

Aparatos de ayuda: Silla de

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