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Protocolo De Investigación Notas De Enfermeria


Enviado por   •  7 de Septiembre de 2012  •  10.758 Palabras (44 Páginas)  •  4.324 Visitas

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

LICENCIATURA DE ENFERMERÍA

PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN

Título:

Implicaciones legales de las notas de enfermería en el Hospital Infantil de México

Autores:

Tutora:

Mtra. Susana Martha Díaz Álvarez

Lugar y Fecha:

Hospital Infantil de México “Federico Gómez” Mayo 2012

INDICE

INTRODUCCION

4

CAPITULO I MARCO CONCEPTUAL

1 INTRODUCCIÓN

2.1 DOCUMENTACIÓN DE ENFERMERIA

2.2 OBJETIVO

2.3 PROPÓSITO DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA

2.4 CALIDAD, VALIDEZ Y NORMAS DE UTILIZACIÓN DE LOS REGISTROS CLÍNICOS.

2.5 CARACTERÍSTICAS DE DE UN REGISTRO DE CALIDAD

2.5.1 PORQUE REGISTRAR

2.5.2 PARA QUÉ REGISTRAR

2.5.3 CUÁNDO HAY QUE REGISTRAR

2.5.4 COMO HAY QUE REGISTRAR

2.5.5 CUANTO SE DEBE REGISTRAR

2.5.6 QUIEN DEBE REGISTRAR

2.5.7 CONTENIDO DE LOS REGISTROS

2.6 ESTRUCTURA DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA

2.6.1 MÉTODO SOAPIE

2.6.2 MÉTODO DAR

2.6.3 MÉTODO PLACE

2.7 EJEMPLOS

2.7.1 MÉTODO SOAPIE

2.7.2 MÉTODO DAR

2.7.3 MÉTODO PLACE

2.8 RECOMENDACIONES GENERALE

CAPITULO II MARCO LEGAL

3 ASPECTOS LEGALES EN LA DOCUMENTACIÓN Y REGISTROS DE ENFERMERÍA

3.1 INTRODUCCIÓN

3.2 LA IMPORTANCIA MÉDICO LEGAL DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA

3.3 ACREDITACIÓN DE TITULACIÓN DE EXPERIENCIA

3.4 LEGISLACIÓN PARA LA DOCUMENTACIÓN Y REGISTROS DE ENFERMERÍA EN MÉXICO

3.3.1 CONSTITUCIÓN MEXICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS

3.3.2 LEY GENERAL DE PROFESIONES “ARTICULO 71”

3.3.3 NORMA OFICIAL MEXICANA 168-SSA1

3.3.4 RECOMENDACIONES DE LA CONAMED PARA LA ELABORACIÓN DE LOS REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA.

CAPITULO III JUSTIFICACIÓN, SITUACIÓN PROBLEMÁTICA, PROBLEMA A INVESTIGAR, HIPOTESIS Y OBJETIVOS

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CAPITULO IV METODOLOGIA Y RECURSOS

4.1 TIPO DE DISEÑO

4.1.1LIMITE

4.1.2UNIVERSO DE TRABAJO

4.1.3RECURSOS

4.2 MATERIAL Y METODOS

4.2.1 TIPO DE ESTUDIO

4.2.2 AREA DE ESTUDIO

4.2.3 UNIDAD DE ANALISIS

4.3 POBLACION Y MUESTRA

4.3.1 POBLACIÓN

4.3.2 MUESTRA

4.3.3 CRITERIOS DE INCLUSION

4.3.4 CRITERIOS DE EXCLUSION

4.4 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

4.5 TECNICAS E INSTRUMENTOS

4.5.1 METODOS

4.5.2 METODO LÓGICO

4.5.3 METODO DE ANÁLISIS Y SINTESIS

4.5.4 METODO ESTADÍSTICO

4.6 TECNICA E INSTRUMENTOS

4.6.1TECNICAS

4.6.2 INSTRUMENTO

53-54

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CRONOGRAMA 64

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 65

ANEXOS 67

INTRODUCCIÓN

Los Anotaciones de enfermería son un instrumento básico de los profesionales de enfermería ya que con ello puede tener una visión completa y global documentada del paciente.

Si volvemos nuestro pensamiento hacia épocas no tan remotas, la prestación de cuidados de Enfermería se realizaba “sobre la marcha”, a medida que iban surgiendo las necesidades, aunque siempre existió una cierta programación de las actividades que sin embargo atendía casi únicamente al seguimiento de horarios establecidos, o sea, a un plan de trabajo. En cuanto a los registros de las actividades de Enfermería eran mínimos o simplemente inexistentes, entendiéndose implícitamente que las actividades necesarias se realizaban. Su utilización ha evolucionado desde el tiempo de Florencia Nightingale los introdujo como instrumento que la enfermera debía utilizar para atender a los pacientes. La documentación utilizada en aquella época recogía, principalmente, el cumplimiento de las órdenes del médico1.

Los registros se consideran como un documento que avala la calidad, la continuidad de los cuidados, la mejora de la comunicación y que evita errores, posibles duplicidades que pueden producirse en el cuidado. Además, son un respaldo legal frente a posibles demandas y también permiten evaluar retrospectivamente la calidad de los cuidados.

La Asociación Americana de Enfermería dice a este respecto: “La enfermera es responsable de la recogida de datos y la valoración del estado de salud de los clientes, de establecer un plan de cuidados de acuerdo a los objetivos y consecuentemente de reevaluar y revisar el plan de cuidados de enfermería”2.

Así mismo en el siglo XIX se recopilaban los datos del usuario en un libro que se llamaba Diario de enfermería en este documentaba se recolectaban datos referentes al paciente y evolución de los cuidados durante un largo tiempo se estuvo ocupando dicho documento.

En 1,975 se implementa la existencia de un documento especifico para realizar las anotaciones de enfermería sobre acontecimientos mas relevantes del usuario siendo una constancia escrita del estado de salud del paciente como resultado del interrogatorio y un orden cefalo-caudal los registros de enfermería actualmente son de mucha importancia debido al aumento de situaciones medico legales frente las cuales es dispensables contar con un respaldo de trabajo realizados que debe ser ordenado legible, veraz, actualizada3.

En el Hospital Infantil de México “Federico Gómez” las anotaciones de enfermería es una de las prácticas más comunes en el área de Cirugía de Especialidades II, realizadas por las y los profesionales de enfermería siendo de utilidad para intervenciones oportunas en el seguimiento del estado del paciente.

1Calaft, M. y Santamaría, R. Razones para utilizar los Registros de Enfermería. Nursing. Barcelona. 1992.

2Alfaro-LeFevre, R. Aplicación del Proceso Enfermero, guía paso a paso. Editorial MASSON, 4ª Edición. 2002 Barcelona.

3Romera Rufián, P. Evaluar la calidad de los registros de enfermería. Rev. ROL de enfermería, 183: 38 – 47.

CAPITULO I MARCO CONCEPTUAL

1 INTRODUCCIÓN

Cuando a Poncio Pilatos le solicitaron que corrigiera el letrero "Jesús Nazareno Rey de los judíos'; contestó "Lo escrito, escrito está". Lo mismo ocurre con las notas de enfermería: lo anotado u omitido en ellas, es permanente y acarrea consecuencias.

Las autoras Iyer, Taptich y Losey (1997a, p. 202) refieren que los registros de las intervenciones de enfermería deben contener firma y fecha. Acotan, además, que todo registro debe ser completo y claro y que los verbos deben evidenciar acciones concretas y cambios exactos.

Roper, Logan y Tierney (1987) exponen que ha de registrarse la información diaria del paciente y, en cada turno, anotar lo necesario. Estos datos proporcionan información para actualizar el plan de cuidados. Las notas tienen que ser fuente constante de información para las enfermeras. Para ellas, los escritos bien diseñados y redactados con precisión serán de valor inestimable para un abogado defensor y proporcionarán pruebas ante los tribunales, ante una demanda. Existe duda de la calidad de los registros; en ellos, la causa más omitida es la relacionada con la mejoría del paciente.

Peplau, citada por Wesley (1997), explica que el ejercicio de la enfermería como proceso, avanza, en la recolección de los datos, de lo general a lo específico y se vale de la observación, la comunicación y el registro.

Du Gas (1970, p. 82) afirma que las notas de enfermería sirven como comprobante de los tratamientos y las prescripciones ordenadas por el médico, las acciones de enfermería y la respuesta del paciente.

En la revista Nursing (en español), entre los años 1988 y 2002, Bergerson (1988 p.21-26) anota que, en una querella por mala praxis, los miembros del jurado suelen considerar los registros como la mejor prueba. Recomienda el uso las normas de registro OPCO (objetivo, preciso, completo, oportuno) y afirma que, con este método, se le impide al demandante desacreditar el registro.

2.1 DOCUMENTACIÓN DE ENFERMERÍA

La documentación de enfermería continua evolucionando como componente esencial en el florecimiento sistema sanitario; y se ha convertido en un vinculo fundamental entre prestación evaluación de la atención. (Iyer y Camp, 1995).

La documentación es todo aquello escrito o impreso que se considera como un registro de seguridad a personas autorizadas. Esta refleja la calidad de los cuidados, y proporciona una evidencia de responsabilidad de cada miembro del equipo asistencial en la presentación de cuidados.

El propósito del registro del paciente estriba en proporcionar información para comunicación, educación, valoración, investigación recursos financieros, auditoria y documentación legal.

Debido a que la historia clínica es un documento legal y puede emplearse como prueba ante u tribunal, debe cumplir con los estándares legales, como son de acceso restringido, uso de tinta, firma del personal que anota los registros, errores, espacios en blanco, exactitud, propiedad, uso de terminología estándar y brevedad (2).

Cada enfermera debe conocer el reglamento de la institución en la que trabaja, pero además a la hora de registrar la información deberá considerar otros puntos sobre todo teniendo en cuenta factores éticos y legales a la hora de manejar los registros.

Para que se obtenga datos precisos es necesario que cumplan con los requisitos éticos legales como son:

Uso de tina: Todas las anotaciones que se realizan en la hoja de enfermería se realizan con tinta obscura de forma que el registro sea permanente y puedan identificarse los cambios. La letra debe ser legible y entendible.

Firma: El registro de las notas de enfermería debe continuar con nombre, titulación y firma de la enfermera a cargo del paciente.

Errores: Estos no deben borrarse, ni empalmarse de forma que no dejen lugar a dudar sobre el grado de enfermería.

Espacios en blanco: Si aparece un espacio en blanco en una anotación, la enfermera traza una línea a lo largo del espacio en blanco de forma que no pueda registrarse información adicional en otro momento por otra persona y firma al final de la anotación.

Exactitud: Las anotaciones exactas consisten en hechos u observaciones, en lugar de opciones o interpretaciones de una observación. Las anotaciones u observaciones pueden o no ser exactas. De igual forma, cuando un cliente expresa su preocupación respecto al diagnostico o problema, esto se debería citar directamente en el registro usando “afirmo refiero etc”. Las enfermeras deben registrar lo que oyen además de lo que observan.

Propiedad: La enfermera registra solo información que pertenece a los problemas y cuidados de salud del cliente.

Secuencia: El registro debe ser ordenado cronológicamente de acuerdo a los acontecimientos sucedidos.

Integridad: La información de los registros ha de ser completa y útil para el cliente, los médicos y para los demás miembros del equipo de salud que intervengan en la asistencia sanitaria. La información esencial de un registro comprende lo siguiente:

1. Cualquier cambio conductual

2. Cualquier cambio en el funcionamiento físico.

3. Cualquier signo o síntoma físico.

4. Cualquier intervención de enfermería proporcionada.

5. Visitas de un medico de otros miembros del equipo de salud.

Uso de terminología: La enfermera a de emplear solo las abreviaturas, símbolos términos aceptados que estén especificados por la institución. Asi si el registro se utiliza ante un tribunal como prueba, otros profesionales responsables de la interpretación de los datos, podrán hacerlo de forma correcta. Muchas abreviaturas son estándares y se emplean de forma universal, otras se usan en ciertas aéreas geográficas. La terminología médica constituye generalmente de raíces prefijos y sufijos. Una raíz puede derivar del latín o del griego. Un prefijo es una secuencia de letras que se ponen al final de la palabra; a menudo se describe un estado o acto realizado sobre la raíz.

Brevedad: Los registros han de ser breves, además de complementos para evitar perder tiempo en la comunicación. Se omiten el nombre del paciente y la palabra cliente/paciente.

Conciencia legal: Una documentación completa y exacta debe proteger legalmente a la enfermera; el resto de cuidadores del cliente, a la institución al propio cliente. Admisible como prueba jurídica. (1)

2.2 OBJETIVOS

• Servir como base legal para comprobar que la asistencia de enfermería sea realizada según las normas aceptadas para la práctica profesional.

• Comunicar de forma efectiva del proceso de enfermería.

• Pertenecer a un Documento legal: “Hoja de enfermería”

• Facilitar y garantizar la atención del paciente.

• Valorar el progreso del paciente, actualiza el plan de cuidado, evalúa los resultados.

• Facilitar la comunicación entre el personal de salud, principalmente enfermera-enfermera.

2.3 PROPÓSITO DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA

Comunicación: trasmite las contribuciones a los cuidados brindados al cliente, incluye tratamientos dados, debates, educación, planificación del alta. Refleja las respuestas del cliente y la coherencia a los cuidados.

Facturación reembolsos de los servicios y los cuidados al cliente. Los grupos de diagnóstico relacionados el tratamiento y la justificación del tiempo adicional.

Educación: Fuente educativo y se aprende sobre diagnósticos, los tratamientos, las respuestas del cliente.

Valoración: Incluye el historial de salud, el examen físico y los resultados de laboratorio.

Investigación: Datos estadísticos, uso de tratamiento médico, recuperación de la enfermedad, muerte, éxito del tratamiento entre otros revisión de la gráfica.

Auditorias: Evaluación y adecuación de los cuidados ofrecidos planificación del alta y la educación del cliente.

Documentación legal: Descripción de lo que ha ocurrido exactamente a un cliente no registrar en la grafica la hora correcta cuando sucede un hecho. No registrar a las órdenes verbales o no hacer que sean firmadas. Registrar en la gráfica acciones por anticipada para ganar tiempo. La ley protege la información sobre los clientes que se obtienen mediante exploración, observación, conservación o tratamiento. Mantener la confidencialidad son observación, conservación o tratamiento. Mantener la confidencialidad es responsabilidad de proteger los registros de cualquier lector.

2.4 CALIDA, VALIDEZ Y NORMAS DE UTILIZACIÓN DE LOS REGISTROS CLINICOS.

En cuanto a la consideración de un registro como elemento de un sistema de información clínica, es necesario plantearse cada uno de los elementos del sistema de información clínica al que pertenece:

1. FINALIDAD DE LA INFORMACION QUE CONTENDRÁ EL REGISTRO.

La finalidad de un registro clínico de enfermería es solo aquel cuya finalidad es de servir de soporte de información necesaria para que las enfermeras realicen su trabajo. Los registros de enfermería pueden servir para:

• Facilitar la emisión de juicios clínicos de enfermería.

• Dejar constancia escrita del plan de cuidados, evolución del paciente, situación del paciente en el momento de alta o del traslado de unidad, y por último la ejecución de actividades de enfermería.

COSTE DE LA INFORMACION.

Inicialmente poca información aporta muchos beneficios, pero, al aumentar la cantidad de la misma esto va disminuyendo proporcionalmente.

Es importante señalar que los registros deben ser confeccionados para realizar una buena reseña.

Esta confección debe tener una buena reseña:

• El tiempo necesario para el cumplimiento.

• La dificultad para la obtención de la información.

PROFESIONALES QUE REGISTRAN Y UTILIZAN LA INFORMACIÓN.

Los registros clínicos de enfermería pueden ser usados por el equipo multidisciplinario implicado en la atención del paciente.

CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN

“Todos tienen derecho a la confidencialidad de toda información relacionada con sus procesos y con su estancia en instituciones sanitarias, públicas y privadas, que colaboran el sistema público” (LGS Art. 10).

CALIDAD Y VALIDEZ DEL REGISTRO.

Cada registro clínico debe cumplir unos criterios de calidad y su validez ha de ser determinada antes de su implantación y periódicamente después de la misma.(6)

Los criterios de calidad con los cuales vamos a evaluar los registros son los siguientes:

a. COHERENCIA INTERNA Y EXTERNA.

• Entre el registro y modelo de enfermería.

• Entre el registro y el resto de los registros de enfermería.

• Entre la finalidad, decisiones que facilita e información que contiene.

b. ESTRUCTURA.

• Orden lógico, que facilite la puesta en relación de datos.

• Posibilidad de que las anotaciones se realicen en orden cronológico.

• Espacio para ampliar y añadir información.

• Facilidad de manejo.

• Facilidad de cumplimiento.

• Espacios para identificación del cliente y ubicación.

• Espacios para registro de firmas o iníciales de quienes realizan anotaciones.

• Espacio para registro de fechas y horas en que se realizan las anotaciones.

c. CONTENIDO.

• Terminología técnicamente correcta, comprensible y precisa, poco margen para juicios de valor e inferencias.

• Explicación del significado de las siglas y abreviaturas en un lugar visible.

• Uniformidad de estilo en la relación de los ´Items (preguntas, anomalías).

• Observación del principio de no duplicación de información.

• Observación del principio de no transcripción de información por el riesgo de error y la magnitud de las consecuencias del mismo.

• Observación del principio de respeto a valores, creencias e intimidad de los pacientes y familia, que se objetiva por la no inclusión de ítems, que supongan la solicitud de información que pueda suponer la vulnerabilidad del derecho a la intimidad y a la imagen.

CRITERIOS DE VALIDEZ.

a. Existencia de una guía de cumplimiento.

b. Formación adecuada de las enfermeras.

c. Disponibilidad de tiempo para cumplir y nivel de comprensión de los conceptos y términos en la práctica y reconocida por la enfermera.

NORMAS DE USO DE LOS REGISTROS CLÍNICOS.

Como documento jurídico-legal es importante que siga con las siguientes normas:

*Normas para realizar anotaciones.

• Solo podrán realizar anotaciones los profesionales autorizados por la dirección de enfermería, en función de su puesto de trabajo.

• Las anotaciones sobre un paciente deben ser registradas por el profesional que ha realizado la valoración o la actividad. Solo en situaciones de emergencia y siempre que esté presente una enfermera podrá realizar anotaciones sobre la actividad que realiza la otra.

*Normas sobre el cumplimiento:

• Las normas deben referirse al estado del paciente y de la familia, a las órdenes médicas especiales y a las llamadas al médico de guardia.

• Las anotaciones de enfermería han de recoger información objetiva depende de que la enfermera sea capaz de registrar con precisión lo que ha percibido con sus sentidos, sin caer en el error de incluir apreciaciones, opiniones personales o juicios de valor. Los comentarios del paciente y de la familia se pueden hacer constar textualmente, entre comillas y especificado.

• Los términos usados en las notaciones de enfermería han de ser precisos.

• Las anotaciones de enfermería han de ser técnicamente correctas, legibles y concisas. Solo se utilizaran abreviaturas estandarizadas, es conveniente recordar que un registro clínico solo ha de incluir aspectos relacionados directamente con el cuidado del paciente y que, aunque deben observarse normas de ortografía y redacción, en el registro no un relato.

o Cada anotación clínica debe de ir acompañada de la fecha y hora en que se ha realizado y de las iníciales o firma del profesional que ha realizado. La firma ha de ser legible y no se usan iníciales.

o Las anotaciones deben registrar el orden cronológico, sin dejar líneas en blanco entre ellas. Si se omite inadvertidamente una anotación, después de registrarla se ha de consignar la hora junto a ella6.

Las enfermeras que intervienen en el cuidado directo de los clientes se responsabilizan del registro mediante: valoración del estado del paciente, descripción de los cambios de su estado, justificación de las terapias aplicadas, valoración de la responsabilidad del cliente. A los cuidados la dirección de enfermería de cada institución sanitaria selecciona el método utilizado para la documentación de los cuidados del paciente y este debe reflejar la filosofía del servicio de enfermería y debe incorporar los estándares de cuidados y prácticas del departamento.

Los datos de valoración se registran para ofrecer a todos los miembros del equipo asistencial una base de datos de la que extraen conclusiones sobre los problemas del cliente.

Las notas de evolución son una forma de registro que documenta la evaluación del paciente y faculta encontrar e identificar acontecimientos relativos.

Cualquier miembro del personal será capaz de leer una nota de evolución y comprender el tipo de problema que tiene el paciente, los cuidados proporcionados y los resultados de las intervenciones.

TIPOS DE REGISTRO

Los tres principales tipos de registro de datos son los registros orientados al problema y los registros por computadora.

El sistema más común es el de registros orientados al origen, que reciben dicho nombre debido a que la información se organiza y se registra de acuerdo con su origen.

El segundo sistema para la organización de los registros es el que se orienta al problema, ésta en lista el problema (real o potencial, identificados en el paciente).

El tercer tipo de organización es el que registra todo en la computadora.

REGISTRO DE DATOS POR APARATOS Y SISTEMAS ORIENTADOS AL ORIGEN.

Los registros de datos por aparatos y sistemas, representan la manera más común y eficiente de organizar la información del paciente en los registros de enfermería tomando en cuenta cada servicio, podemos decir que los registros se deben adoptar de acuerdo a sus necesidades y a la de los pacientes.

2.4 CARACTERÍSTICAS DE UN REGISTRO DE CALIDAD

Las condiciones que debe cumplir un registro para ser considerado un registro de calidad son:

• Registro de la atención y actividad de la planificación así como la prestación de cuidados a pacientes.

• Los sistemas de registro de enfermería deben ser eficaces, efectivos y eficientes.

• Los criterios de calidad de un registro enfermero, deben evaluar como se da respuesta a las necesidades del proceso asistencial, asegurando la calidad científico-técnica, la satisfacción del paciente y del mismo enfermero, que permita el avance del conocimiento y de respuesta a las necesidades de salud de la población.

2.4.1 PORQUÉ REGISTRAR

• Responsabilidad jurídica; se debe registrar al menos: la evolución y planificación de cuidados de enfermería, la aplicación terapéutica de enfermería y el gráfico de constantes. La historia clínica es el documento testimonial ante la autoridad judicial, es la documentación legal de nuestros cuidados.

• Responsabilidad moral, por respeto a los derechos de los pacientes y a la contribución del desarrollo de la enfermería y su responsabilidad profesional.

• Por razones asistenciales, sin duda el registro de toda la información referida al proceso del paciente va a contribuir a la mejora de los cuidados que se presten y a la calidad de estos, aumentando la calidad percibida por el paciente que constatará la continuidad de los cuidados independientemente de cual sea el profesional que le atiende.

• Es imprescindible el registro para un aseguramiento de la continuidad de los cuidados, pilar básico en la calidad de los mismos.

• Investigación, toda la información que proporciona la historia clínica puede ser la base para la investigación de los trabajos de enfermería, proporcionar datos para el análisis estadístico que permita conocer mejor la evidencia científica y la mejora continua de los cuidados, por tanto, los cuidados deben estar recogidos en la historia clínica además de servir como base para la mejora de la calidad a través de su análisis y valoración.

• Gestión, el desarrollo de los registros permitirá a los gestores determinar las cargas de trabajo, las necesidades derivadas de estas y la adecuación de los recursos asistenciales.

• Formación y docencia. Los registros en la historia clínica son una fuente de información para los alumnos de enfermería y para su propia formación.

2.4.2 PARA QUÉ REGISTRAR

• Para cumplir con el imperativo legal.

• Mejorar la calidad científico-técnica (el intercambio de la información que suministran unos buenos registros mejora la calidad en la atención prestada).

• Lenguaje común (metodología); un lenguaje común entre los profesionales, favorece la evolución y la mejora de la calidad asistencial, el desarrollo del conocimiento enfermero y facilita la inclusión en los registros informáticos.

• Para disminuir la variabilidad de los cuidados, garantizando su continuidad.

• Permitir la investigación y docencia.

• Para dar legitimidad y reconocimiento social e institucional.

2.4.3 CUANDO HAY QUE REGISTRAR

• En todo el conjunto de actos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente y en todos los espacios de atención.

• Si nos referimos al tiempo en el que deben iniciarse los registros afirmamos que la valoración inicial debe realizarse lo antes posible, su demora puede tener como consecuencia la omisión u olvido de alguna anotación; tenemos que tener en cuenta que lo que no se registra no existe.

2.4.4 COMO HAY QUE REGISTRAR

• Cuando se trate de formato en papel, se debe escribir de forma legible y ordenada, evitando abreviaturas que no sean de uso generalizado, tachaduras.etc., podemos afirmar que unos buenos registros denotan unos buenos cuidados, y viceversa unos registros defectuosos pueden ser interpretados como una mala ejecución de los cuidados, sobre todo con el paso del tiempo. Los registros informatizados nos ayudan a salvar estas dificultades.

• Utilizando metodología común (Valoración patrones /de NANDA/NOC/NIC) normalizando el trabajo enfermero. (Proceso Atención Enfermería) La inclusión de la metodología y el esfuerzo por la utilización de un sistema de lenguaje común facilitará la comunicación y el camino a los registros informativos.

• Estandarizando planes y cuidados para el registro.

2.4.5 CUÁNTO REGISTRAR

• Registrar la información de manera rápida, clara y concisa.

• Recabar la información precisa sobre el estado de salud, que permite una óptima planificación de los cuidados, su revisión y la mejora del plan.

• Facilitar la continuidad de los cuidados, garantizando la atención compartida (informe ingreso/alta enfermería).

• Evitar la repetición de los datos.

• Facilitar datos a la investigación.

• Adecuar el registro a los tiempos asistenciales y cargas de trabajo.

• Una regla tradicionalmente repetida nos dice que debemos registrar todo lo que precisemos comunicar, para que esta comunicación permita la continuidad de los cuidados además su perduración en el tiempo; documentando con precisión, sin prejuicios ni divagaciones, identificando a las personas que intervienen en cada acto..etc. las características fundamentales de un registro es que aportan los datos que contribuyen a la continuidad de los cuidados, aumentando así la calidad asistencial percibida tanto por el cliente interno (profesionales de la salud) como la calidad percibida por el cliente externo (paciente o usuario), perdurando en el tiempo como herramienta de formación e investigación y como documentación ético-legal de la atención prestada.

2.4.6 QUIÉN DEBE REGISTRAR

• "Los profesionales sanitarios tienen el DEBER de complementar los protocolos, registros, informes, estadísticas y demás documentación asistencial o administrativa que guarden relación con los procesos clínicos.

2.4.7 CONTENIDO DE LOS REGISTROS

• La ley nos ofrece una orientación de lo que debe contener cada registro o documento al referirse a los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y evolución clínica de un paciente. Ahora bien, el respeto de la dignidad del paciente implica el derecho a que tome sus propias decisiones (derecho a su autonomía) y en consecuencia, el derecho a su integridad y a lo que se escribe sobre su cuidado. Eso es lo que significa el respeto a los derechos de los pacientes: registrar también las materias que, en opinión de los pacientes son importantes. Cuando la documentación se pretende de calidad debe incorporar y estar de acuerdo con principios éticos por lo que su contenido "revelará las esperanzas de los pacientes y reflejará como desean ser cuidados, y como desean aparecer en la documentación" (Kärkkäinen et al. 2005).

• En este sentido si el registro no refleja de forma aproximada los cuidados prestados, el derecho del paciente no se cumple, por la insuficiencia de información. No basta por tanto, con reflejar datos. Deben incluirse las valoraciones del propio personal pero también aquellas informaciones aportadas por los pacientes. Las informaciones se refieren a ideas, sentimientos, emociones y percepciones que se obtienen de las propias declaraciones del paciente.

2.5 ESTRUCTURA DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA

2.5.1 MÉTODO SOAPIE

Es un método sistemático para el registro e interpretación de los problemas y necesidades de la persona o paciente. Así como las intervenciones, observaciones y evaluaciones que realiza la enfermera; también se le conoce como estructura o reglas del registro de la enfermera.

La sigla SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos:

S: Datos Subjetivos. Incluyen los sentimientos, síntomas y preocupaciones del paciente, se documente las palabras del paciente o un resumen de la conversación.

O: Datos objetivos: Consiste en los hallazgos obtenidos durante la valoración; se descubren por el sentido de la vista, oído, tacto, y olfato o por instrumentos como el termómetro, tensiómetro, exámenes auxiliares, etc.

A: Interpretaciones y análisis de los datos: Puede ser real o potencial y siempre va el “relacionado con” para determinar lo factores determinantes o condicionantes y el código de diagnostico de la NANDA.

P: plan de atención: se registra el objetivo de la planificación, comprende lo que la enfermara planifica hacer.

I: intervención o ejecución. Se refiere ha ejecutar el plan diseñado con la finalidad de resolver los problemas identificados.

E: Evaluación de los resultados esperados: se evalúa la eficacia de la intervención efectuada; registrada en presente. Concluye con la fiema del colegio y cello de la enfermera que atendió al paciente.

2.5.2 MÉTODO DAR

Es un método sistemático que se compone de:

D: se refiere al registro de cada uno de los diagnósticos de enfermería aceptados por la NANDA4, identificados a través de la valoración; cada diagnóstico debe ir acompañado de los datos objetivos y subjetivos que permiten su validación.

A: se registran las acciones de enfermería realizadas para el diagnóstico, teniendo cuidado especial de consignar la hora precisa en la cual fueron realizadas y las respuestas humanas generadas por la actividad.

R: hace referencia a los resultados obtenidos con la ejecución de las actividades realizadas, por tanto, antes de registrarlos es preciso realizar la evaluación. De igual manera, el enfoque conceptual retoma la estructura de la Clasificación de Resultados de Enfermería5.

4. NANDA Internacional, Diagnósticos enfermeros: definición y clasificación. Madrid: Elservier Imprint

5. Bulechek G, McCloskey J. Nursing Intervention classification. 4 ed. Madrid: Mosby.

2.5.3 MÉTODO PLACE

Según Griffith-Kenney y Christensen, el Plan de Cuidados de Enfermería "Es un instrumento para documentar y comunicar la situación del paciente/cliente, los resultados que se esperan, las estrategias, indicaciones, intervenciones y la evaluación de todo ello". Existen diferentes tipos de planes de cuidados, entre ellos destacan los siguientes:

-Individualizado: Permite documentar los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermería para un paciente concreto. Se tarda más tiempo en elaborar.

-Estandarizado: Según Mayers, es un protocolo específico de cuidados, apropiado para aquellos pacientes que padecen los problemas normales o previsibles relacionados con el diagnóstico concreto o una enfermedad”.

- Estandarizado con modificaciones: Permite la individualización al dejar abiertas opciones en los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermería.

-Computarizado: Requieren la captura previa en un sistema informático de los diferentes tipos de planes de cuidados estandarizados, son útiles si permiten la individualización a un paciente concreto.

Taxonomías para el cuidado de enfermería NANDA, NOC y NIC

La utilización de las taxonomías NANDA, NIC y NOC facilita a los profesionales de enfermería la planificación de los cuidados al utilizar un lenguaje estandarizado, así como, un marco de análisis y reflexión en la toma de decisiones.

North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)

La NANDA proporciona una clasificación diagnóstica que sirve de herramienta, a través de la cual, se unifica internacionalmente el lenguaje de enfermería sin importar las barreras idiomáticas o culturales.

El diagnóstico enfermería es un referente metodológico de los cuidados dentro del proceso de atención de enfermería, tiene una importancia fundamental por representar la identificación del problema que atenderá el personal de enfermería, el que servirá de base para elegir las intervenciones de enfermería que permitan conseguir los resultados esperados; es un juicio clínico sobre las respuestas de la persona, familia o comunidad a problemas de salud o de procesos vitales reales o potenciales. El diagnóstico real de acuerdo con la NANDA incluye una etiqueta, la definición del diagnóstico, las características definitorias (signos y síntomas) y factores relacionados (causales o asociados); el diagnóstico potencial incluye la etiqueta, la definición y los factores de riesgo asociados.

Nursing Outcomes Classification (NOC), Clasificación de resultados de enfermería La taxonomía NOC se utiliza para conceptualizar, denominar, validar y clasificar los resultados que se obtienen de la intervención de enfermería. Este lenguaje incluye resultados esperados, indicadores y escalas de medición. Los resultados representan el nivel más concreto de la clasificación y expresan los cambios modificados o sostenidos que se quieren alcanzar en las personas, familia o comunidad, como consecuencia de los cuidados de enfermería. Cada resultado posee un nombre, una definición e indicadores y medidas para su evaluación a través de escalas. El Indicador se refiere a los criterios que permiten medir y valorar los resultados de las intervenciones de enfermería, utilizando una escala tipo Likert de cinco puntos para cuantificar el estado en el que se encuentra el resultado

Nursing Interventions Classification (NIC), Clasificación de intervenciones de enfermería La taxonomía NIC, es una clasificación global y estandarizada de las intervenciones que realiza el profesional de enfermería, que tiene como centro de interés la decisión que tome para llevar a la persona al resultado esperado.

Esta taxonomía está compuesta por dos elementos sustanciales: las intervenciones y las actividades de enfermería. Las intervenciones de enfermería son estrategias concretas diseñadas para ayudar a la persona, familia o comunidad a conseguir los resultados esperados, son genéricas y cada una de ellas incluye varias actividades. Las intervenciones de enfermería pueden ser:

- Interdependientes: Actividades que el personal de enfermería lleva a cabo junto a otros miembros del equipo de salud; pueden implicar la colaboración de asistentes sociales, expertos en nutrición, fisioterapeutas, médicos, etc.

-Independientes: Actividades que ejecuta el personal de enfermería dirigidas a la atención de las respuestas humanas, son acciones para las cuales está legalmente autorizada a realizar gracias a su formación académica y experiencia profesional. Son actividades que no requieren la indicación médica previa. Las actividades de enfermería son todas las acciones que realiza la enfermera para llevar a cabo la intervención y que le permitirá avanzar hacia el resultado esperado.

2.6 EJEMPLOS

2.6.1 MÉTODO SOAPIE

Ejemplo 1

S: “Tengo mucho calor, destápeme un poco y tengo sed“

O: Se observa a la paciente con intensa diaforesis, incómoda, aumento de la temperatura corporal A: El calor que manifiesta la paciente está relacionado al aumento de temperatura. P: Valorar la temperatura cada 2 horas Aplicar medios físicos, ministrar antipirético (Dipirona 1 Amp. IM) Incrementar ingesta de líquidos VO (si está permitido). Brindar comodidad y confort. I: Se ejecuta todas las acciones anteriores. E: La respuesta observada en el paciente es una disminución de la temperatura. Se le continúa controlando.

Ejemplo 2

S: “Me cuesta respirar”

O: Dificultad Respiratoria. El paciente utiliza los músculos intercostales durante la inspiración y se auscultan ruidos respiratorios con estertores crepitantes en ambos lóbulos inferiores.

A: Inefectivo pasaje de aire relacionado a obstrucción en las vías respiratoria manifestado por disminución de la frecuencia respiratoria.

P: Posicionar al paciente en Semi-Fowler. Educar al paciente a mantener su frecuencia respiratoria y brindar soporte emocional.

I: Se eleva la cabecera del paciente a 45º (posición Fowler).

E: El paciente tolera posición y se muestra tranquilo.

2.6.2 MÉTODO DAR

Ejemplo 1

D: “Me cuesta respirar”

Dificultad respiratoria. El paciente utiliza los músculos intercostales durante las inspiraciones y se auscultan ruidos respiratorios con presencia de estertores crepitantes en ambos lóbulos inferiores. Excursión respiratoria bilateral igual.

A: Se eleva la cabeza del cliente a 45º de la cama en posición Fowler. Se obtiene una muestra gasométrica. Se prescribe y se administra O2 a 4 Lt/min en mascarilla.

R: Paciente tolera procedimiento y se muestra tranquilo.

2.6.3 MÉTODO PLACE

Metodología Para La Elaboración Del Plan De Cuidados De Enfermería.

-Identifique del problema de salud, proceso vital o manejo terapéutico prevalente, dirigido al individuo, familia o comunidad para definir el PLACE a desarrollar.

Construcción del Diagnóstico de Enfermería:

• Identifique las respuestas humanas que puede presentar la persona ante un problema de salud, proceso vital o manejo terapéutico; pueden ser de tipo fisiológico, de percepción, de sentimientos y de conductas ejemplo: Protección inefectiva

• Referirse a la segunda parte de la Taxonomía II de Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación NANDA.

• Situarse en el esquema de dominios y clases.

• Seleccione él o los dominios correspondientes a la función vital o en riesgo potencial. Ejemplo: dominio No. 11 Seguridad/protección.

• En este mismo esquema, seleccione la clase correspondiente al área o localización de la función en la que se ubica la función vital o en riesgo potencial. Ejemplo: clase 2 Lesión física.

• Seleccione la etiqueta diagnóstica que corresponda. Ejemplo: Dominio 11 seguridad/protección. Clase 2 Lesión física. Etiqueta diagnóstica (ED) Protección inefectiva. Código 000043. Nota: Los códigos son utilizados en planes de cuidados de enfermería manejados con programas de informática.

• Una vez definida la etiqueta diagnóstica referirse a la primera parte del libro (Diagnósticos enfermeros de la NANDA I), buscar por orden alfabético el eje diagnóstico como el elemento principal de la misma. Nota: La taxonomía está construida de forma multiaxial (siete ejes), el elemento principal determina la respuesta humana en donde se clasifica. Ejemplo Protección inefectiva. En donde protección corresponde al eje 1 concepto diagnóstico e inefectiva corresponde al eje 3 Juicio. Por lo cual se buscará alfabéticamente en la “P” de Protección y no en la “I” de inefectiva.

• Cuando localice la etiqueta diagnóstica encontrará lo siguiente: Etiqueta diagnóstica (ED) Protección inefectiva Ejemplo: 000043. Definición de la etiqueta diagnóstica. Ejemplo: Disminución de la capacidad para auto-protegerse de amenazas internas y externas, como enfermedades o lesiones. Características definitorias o evidencias clínicas empíricas que se pueden observar y medir. Representan las respuestas humanas manifestadas por signos y síntomas. Factores relacionados (FR) o situaciones clínicas y personales que pueden modificar el estado de salud o influir en el desarrollo de un problema (etiología o causa a la respuesta humana alterada).

La construcción lógica de un diagnóstico real es:

Etiqueta Diagnóstica (ED), Factor Relacionado (FR) y Características Definitorias (CD).

Los conectores relacionados con (R/C) y manifestado por (M/P) son empleados para darle construcción semántica a la oración del diagnóstico. Ejemplo: Protección inefectiva R/C proceso infeccioso pulmonar M/P fiebre, aumento de leucocitos y esputo purulento. Tanto los factores relacionados y las características definitorias serán seleccionados según la prioridad correspondiente al plan de cuidados de enfermería que se está elaborando

En la metodología de este lineamiento la propuesta es por relación NOC-NANDA.

• Referirse a la sección Relaciones NOC-NANDA (4ª. parte del libro) de la 3ª. edición.

• Identifique la etiqueta diagnóstica

• De los resultados sugeridos u opcionales seleccione el o los que den respuesta a la etiqueta diagnóstica o a los factores relacionados.

• Busque el resultado seleccionado por orden alfabético en la 3ª. parte del libro en donde encontrará los siguientes elementos: Resultado y código. Ejemplo: Severidad de la infección, código 0703 Dominio y clase (no aplican para este lineamiento) Escala. Cada resultado debe tener implícita la escala de medición a utilizar; aunque se puede dar el caso que los resultados utilicen la misma escala de medición. Ejemplo: Severidad de la infección, su escala de medición es: grave 1, sustancial 2, moderado 3, leve 4, ninguno 5. (Existen trece tipos de escala tipo likert) Destinatario de los cuidados y fuente de datos (no aplican para este lineamiento).

• Definición. Sirve como referente para interpretar el resultado (no aplica para este lineamiento) Puntuación diana del resultado. Es un primer puntaje basado en la valoración clínica previa a la intervención de enfermería (mantener a:) y un segundo puntaje hipotético basado en lo esperado posterior a la intervención de enfermería (aumentar a:). Nota: Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.

• Seleccione los indicadores. Unidades medibles derivadas de la respuesta humana y serán seleccionados con base a las características definitorias del diagnóstico o factor relacionado. Ejemplo: esputo purulento, fiebre y aumento de leucocitos. Nota: Algunos indicadores dependiendo del estado de salud de la persona podrán no aparecen en la lista de indicadores propuestos por la NOC por lo que es recomendable incluirlos, sustentándolos con un nivel de evidencia científica.

• Selección de intervenciones de enfermería. Las intervenciones de enfermería son los tratamientos basados en el criterio y el conocimiento clínico que realiza un profesional de enfermería para mejorar los resultados de la persona, familia o comunidad La selección de las intervenciones se realizará con base en la Clasificación de Intervenciones de Enfermería NIC. Se puede realizar de tres formas:

-Por taxonomía.

-Por relación NIC-NANDA

-Por especialidad

Ejemplo: Protección inefectiva Definición de la etiqueta diagnóstica Intervenciones de enfermería sugeridas u opcionales adicionales para la resolución del problema.

• Con base a la etiqueta diagnóstica o factor relacionado, seleccionar la o las intervenciones. Ejemplo: administración de medicamentos I.V., protección contra las infecciones.

• Busque las intervenciones seleccionadas por orden alfabético ubicadas en la clasificación.

• Una vez identificada seleccionar las actividades de enfermería acordes a la infraestructura, recursos y competencia profesional.

• Para llevar a cabo las actividades planeadas es importante considerar la aceptación del paciente. Nota: Si se considera alguna intervención o actividad no incluida en la Clasificación de Intervenciones de Enfermería se podrá registrar en el plan de cuidados de enfermería siempre y cuando tengan nivel de evidencia clínica.

• El Plan de Cuidados de Enfermería deberá ser sustentado con bibliografía científica y en proceso de constante actualización.

2.7 RECOMENDACIONES GENERALES

1 Para la construcción, desarrollo, implementación y evaluación de Planes de Cuidados de Enfermería los directivos de enfermería u homólogos de cada institución o unidad médica, deberán:

2 Participar en el proyecto para asegurar una gestión efectiva, que orientará a una práctica de enfermería libre de riesgos, mejorar la calidad de los servicios de salud y cumplir con el compromiso organizacional de institucionalizar los PLACEs elaborados.

3 Identificar aquellas personas con formación académica o con capacitación específica de los aspectos teóricos y metodológicos sobre el Proceso de Atención de Enfermería y la Clasificación NANDA, NOC y NIC.

4 Conformar un grupo de trabajo cuya función será la de coordinar la elaboración, implementación y evaluación de los Planes de Cuidados de Enfermería.

5 Enviar los planes de cuidados elaborados a la Comisión Permanente de Enfermería para ser integrados al Catálogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermería.

6 Propiciar la actualización de los planes de cuidados por lo menos cada dos años a partir de su implementación.

CAPITULO III MARCO LEGAL

3.- ASPECTOS LEGALES EN LA DOCUMENTACIÓN Y REGISTROS DE ENFERMERÍA

3.1 INTRODUCCIÓN

La legalidad es el requisito de observar ese determinado orden, ese sistema de normas jurídicas, y lo que asegura una conducta adecuada de los ciudadanos y evita las acciones arbitrarias.

La legalidad abarca dos aspectos de la regulación jurídica: la creación del Derecho y el cumplimiento de la norma de derecho. Dicho cumplimiento que bien podemos entender dentro del amplio marco de ejecución que tienen a su cargo los órganos administrativos de la sociedad 6.

6 B. Kozier, C. ERB, K. Blais, J.Y. Johnson J.S. Temple. Técnicas de Enfermería Documentación y Registros 4º Edición Pág. 196.

3.2 LA IMPORTANCIA MÉDICO LEGAL DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA

Definiciones de la ley en Enfermería

La ley se aplica a una serie de funciones de Enfermería:

• Proporciona un marco en el que se establece que acciones de de Enfermería son legales, en el cuidado del cliente.

• Diferencia las responsabilidades de las enfermeras de las del resto del equipo de salud.

• Ayuda a fijar los límites de las acciones independientes de enfermería.

• Colabora con la conservación de un estándar en la práctica de enfermería, otorgando a las enfermeras responsabilidad legal.

3.3 ACREDITACIÓN DE TITULACIÓN DE EXPERIENCIA

La acreditación de titulación y experiencia es el proceso mediante el cual se determina y se mantiene la capacidad en la práctica de enfermería. Este proceso es un modo que tiene la profesión de enfermería de mantener unos estándares de práctica y de ser responsable de la formación teórica de sus miembros. La acreditación incluye la licencia, registros, certificado y la habilitación de enseñanza.

Los profesionales de enfermería tienen que comprender las leyes que regulan y afectan la practica e enfermería, para garantizar que sus acciones son coherentes con los principios legales actuales, y para protegerse a si mismo.

La competencia en la práctica de enfermería viene determinando y se conserva mediante distintos tipos de acreditación de titulo y experiencia, tales como la licencia, registros, certificación y acreditación, que protegen el bienestar y la seguridad del usuario.

La enfermera tiene ciertas obligaciones y responsabilidades legales con los clientes y los empresarios. Como ciudadana, la enfermera goza de los derechos y responsabilidades que comparten todos los individuos de la sociedad.

A los profesionales de enfermería se les puede hacer responsable de los daños intencionados, tales como fraude, violación de la intimidad, difamación, maltrato de palabras y físicas, y detención ilegal; y de daños no intencionados, como son la negligencia y la malpraxis7.

La negligencia o la mala-praxis del personal de enfermería pueden establecerse cuando:

1. La enfermera (demanda) tenia un deber con un cliente.

2. La enfermera no cumple con dicho deber.

3. El cliente (demandante) sufre lesión.

4. La lesión del cliente se debió a que la enfermera no llevo a cabo su deber.

7 Petter, P.A. Fundamentos de Enfermería 5º Edición, editorial Harcourt, Madrid España 2002. B. Kozier, C. ERB, K. Blais, J.Y. Johnson J.S. Temple. Técnicas de Enfermería Documentación y Registros 5º Edición.

3.4 LEGISLACIÓN PARA LA DOCUMENTACIÓN Y REGISTROS DE ENFERMERÍA EN MÉXICO.

El diccionario enciclopédico Pequeño Larousse (2001) define jurídicamente el delito como hecho ilícito sancionado por la ley. El Diccionario Moderno de la Lengua Española y Nombres Propios lo definen como culpa, crimen, quebrantamiento de la ley. Está determinado por la culpa y se comete por una acción u omisión voluntaria, que la ley castiga con pena grave.

En el ordenamiento jurídico costarricense, los delitos están establecidos y determinados por el Código Penal. Se cometen cuando sí existe una acción típica, definida en un ordenamiento jurídico específico, descrita como antijurídica o no existen causas de justificación para este actuar. Quien incurre en él es culpable y puede ser reprochable como individuo. Por último, el delito es una conducta punible, sancionada por la ley y que merece una pena ya establecida.

El delito se refiere exclusivamente a una conducta humana llevada a cabo tanto por acción como por omisión. La acción puede ser: dolosa, porque la persona la lleva a cabo en forma intencional, voluntaria y consciente; culposa, porque es producto de un hecho accidental y no se pudo evitar, y preterintencional. la conducta humana debe ser antijurídica, para que no existan causales justificantes de la acción del individuo. Otros elementos son la culpabilidad, la irreprochabilidad de la conducta y la punibilidad, es decir, que merece una sanción.

La responsabilidad profesional es conocida tradicionalmente como culpa. Según el concepto civil de culpa, se definen cuatro categorías:

1. Impericia. Actuación sin los conocimientos fundamentales. Es una ignorancia inexcusable.

2. Imprudencia. Actuación temeraria o precipitada.

3. Negligencia. Omisión o demora injustificada en la actuación o una actuación perezosa, con falta de celo y de constancia profesionales.

4. Inobservancia de reglamentos o normas. Incumplimiento de la obligación de respetar los reglamentos internos o específicos de la institución y las reglas del servicio; se incluyen los principios éticos, los derechos del paciente, los derechos humanos y otros afines 8.

8 Murph. 1991. Anotar las excepciones; una forma más eficaz de hacer los registros. Nursing (España) separata, sin volumen (sin número): 3941.

3.4.1 CONSTITUCIÓN MEXICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS

La Constitución fue promulgada por el Congreso Constituyente el 5 de febrero de 1917 y entró en vigor el 1 de mayo del mismo año. Ha sido reformado en 532 ocasiones y es muy diferente al original de 1917.

Nos dice cómo debemos comportarnos, vivir juntos en nuestro territorio y encontrar soluciones a nuestros problemas y, también, la manera como debe funcionar nuestro gobierno.

ARTICULO 3o.- Todo individuo tiene derecho a recibir educación. Los estados, distrito federal y municipios–, impartirá educación preescolar, primaria, secundaria y media superior.

FRACCION V.- El estado apoyara la investigación científica y tecnológica, y alentara el fortalecimiento y difusión de nuestra cultura.

Articulo 4ª

Garantiza el Derecho a la protección de la salud.

Articulo 5ª

Garantiza el Derecho al ejercicio libre de cualquier profesión lícita

3.4.2 LEY GENERAL DE PROFESIONES “ARTICULO 71”

ARTICULO 71.- Los profesionistas será civilmente responsables de las contravenciones que cometan en el desempeño de trabajos profesionales, los auxiliares o empleados que estén bajo su inmediata dependencia y dirección, siempre que no hubieran dado las instrucciones adecuadas o sus instrucciones hubieren sido la causa del daño.

3.4.3 NORMA OFICIAL MEXICANA 168-SSA1

En la Norma Oficial Mexicana 168-SSA1 Se considera como documento medico cualquier registro escrito que realiza el profesional de la salud en el ejercicio de su trabajo.

Se hacen constar los hechos y actos relativos a la atención prestada a una persona determinada.

Se convierte en un medio de prueba escrita que adquiere una importancia decisiva en la resolución de un caso se debe ser cuidadoso y llenarla adecuadamente para demostrar la legalidad de los actos realizados.

El Programa de reforma del Sector Salud plasma la mejoría de la calidad de la atención en la prestación de los servicios de salud, como uno de los principales objetivos que en materia de salud se definieron en el Plan nacional de desarrollo 1995-2000. Alcanzar tal objetivo implica fortalecer y complementar los servicios y sus componentes.

Destaca por su importancia el presente ordenamiento dirigido a sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico que contiene los registros de los elementos técnicos esenciales para el estudio racional y la solución de los problemas de salud del usuario, involucrando acciones preventivas, curativas y rehabilitadoras y que se constituye como una herramienta de obligatoriedad para los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud.

Esta Norma representa el instrumento para la regulación del expediente clínico y orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico. Es importante señalar que para la correcta interpretación de la presente Norma oficial mexicana se tomarán en cuenta, invariablemente, los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, especialmente el de la libertad prescriptiva en favor del personal médico a través de la cual los profesionales, técnicos y auxiliares de las disciplinas para la salud, habrán de prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten sus servicios.

De los reportes del personal profesional, técnico y auxiliar.

Hoja de enfermería.

Deberá elaborarse por el personal de turno, según la frecuencia establecida por las normas del establecimiento y las órdenes del médico y deberá contener como mínimo:

• Habitus exterior.

• Gráfica de signos vitales.

• Administración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía.

• Procedimientos realizados.

• Observaciones.

Cabe mencionar que dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social (clave: 2660-005-002) existen lineamientos para el manejo de la hoja de registros clínicos de enfermería.

3.4.4 RECOMENDACIONES DE LA CONAMED PARA LA ELABORACIÓN DE LOS REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA.

a. Establecer una coordinación efectiva con el equipo interprofesional de salud.

b. Realizar los registros en forma: clara, legible, veraz, oportuna y confiable.

c. Utilizar terminología técnico-médica de usos y aceptación universal.

d. Elaborar y considerar a los registros clínicos de enfermería como evidencia del cuidado.

CAPITULO III

JUSTIFICACIÓN

La finalidad de realizar una investigación que aborde la elaboración y los aspectos legales en la documentación y registros de enfermería, es dar conocer su correcta estructuración, así mismo sus implicaciones legales que puedan presentarse, ya que es una de las actividades más importantes de enfermería, y que en su mayoría no se realiza de manera adecuada por el personal de enfermería del servicio de Cirugía de Especialidades II del Hospital Infantil de México “Federico Gómez”.

Enfermería es un conjunto de disciplinas que se basa en hechos reales y experiencia entendiendo que es el compromiso y el modelo que queramos asumir y añadir valor y calidad a nuestra asistencia en una idea de acercamiento a la excelencia, lo debe establecerse una mecánica de comunicación entre los miembros del equipo, el cual solicita los cuidados de calidad y garantiza un mecanismo de evaluación9.

El desarrollo de un sistema de registro de enfermera eficaz y profesional es posible dentro de un ámbito de normas existentes. Un sistema de registro coordinado que integra un proceso de enfermería desde el momento que ingreso, evolución y continuidad , egreso y defunción, con el requerimiento de registro designados, dando también una óptima defensa en caso de una demanda10.

Así surge la inquietud, al realizar un revisión de las notas de enfermería, pues se dudó que las enfermeras que escriben los registros de la atención, cuidado y evolución del paciente pediátrico, se protejan contra problemas legales, a causa de la redacción de las notas, en las cuales se han detectado errores e inconsistencias, al momento del registro del estado de salud del paciente; dejando al personal de enfermería sin un respaldo legal que las ampare durante los procesos jurídicos que pudieran presentarse.

Es por ello que nos enfocamos en las notas de enfermería del servicio de Cirugía de Especialidades II del Hospital Infantil de México “Federico Gómez”, pues su correcta elaboración, dará al personal, las bases, para poder defenderse en un momento dado de cualquier implicación legal, y de igual forma tener una mejora en la atención y cuidado del paciente pediátrico.

9 Alfaro, Lefevre, Rosalinda. Aplicación del proceso de enfermería. Guía paso a paso.

Ed. Masson. 4ª Ed.

10 Carpenito, L.J. Planes de cuidados y documentación en enfermería. López, A; Montes, V.L. (1992). Derecho Civil: Parte General. Ed. Tirant lo Blanc Derecho, Valencia.

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

El Hospital de México “Federico Gómez” es una institución pública que presta los cuidados integrales a pacientes con diversas patologías para mantener una mejor calidad de vida.

Naturalmente, la evolución de la que hablábamos antes exige que esta situación se modifique primordialmente: no podemos seguir trabajando de forma intuitiva, sin planificación, ni podemos dejar que la información sobre nuestro trabajo se pierda por no quedar plasmada en unos registros adecuados, debe responder a razones bien fundamentadas, de manera que cada usuario sea atendido por profesionales las 24 horas del día, lo que hace imprescindible que exista registro de las actividades realizadas para dar continuidad a los cuidados y evitar la omisión como la duplicación de acciones. No es sólo un imperativo de calidad sino también una exigencia legal ante posibles demandas, cada día más frecuentes11.

11 Arroyo Gordo, M.P; et al.(1997). Ética y Legislación en Enfermería. Ed. Interamericana.Mc Graw-Hill, Madrid, Nightingale, F. (1990). Notas sobre enfermería, qué es y qué no es. Ed. Salvat, Barcelona.

PROBLEMA A INVESTIGAR

¿Se protegen las enfermeras del servicio de Cirugía de Especialidades II, del Hospital Infantil de México “Federico Gómez” de potenciales y posibles implicaciones legales en las notas de enfermería en los meses de Abril y Mayo del 2012?

HIPÓTESIS

El personal de enfermería del servicio de cirugía de especialidades II, del Hospital Infantil de México “Federico Gómez”, elabora notas de enfermería con contenido inconveniente para señalar el estado de salud del paciente, así como sus posibles riesgos y/o complicaciones, ya que redundan en aspectos señalados en la hoja de enfermería; por consiguiente, se encuentran desprotegidas ante cualquier situación de carácter legal que pudiera presentarse durante o después de la atención al paciente pediátrico, pues las notas de enfermería difícilmente señalan aspectos importantes del cuidado y manejo del paciente pediátrico.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Valorar si el personal de enfermería del servicio de Cirugía de Especialidades II, del Hospital Infantil de México “Federico Gómez”, se protege de potenciales y posibles implicaciones legales en las notas de enfermería, durante el período Abril- Mayo del 2012.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Verificar las características de las anotaciones de enfermería de los pacientes ingresados al servicio de Cirugía de Especialidades II del Hospital Infantil “Federico Gómez”.

• Detectar los errores más comunes al momento de redactar las notas de enfermería.

• Dar a conocer las pautas para diseñar las notas de enfermería que protejan de implicaciones legales a quienes las escriben.

• Identificar las aplicaciones de la norma para escribir notas de enfermería que protejan de implicaciones legales.

• Informar sobre las implicaciones legales de las notas de enfermería.

CAPITULO IV METODOLOGÍA

4.1 TIPO DE DISEÑO

El diseño de la investigación será descriptivo y de observación. Pues se espera detectar deficiencias en las notas de enfermería del servicio de Cirugía de Especialidades II del Hospital Infantil de México.

Se seleccionara la muestra a estudiar, aplicando y analizando el instrumento de manera minuciosa a las notas de enfermería de los tres turnos, en 10 expedientes; las preguntas que se encuentran en la cédula, evaluará datos específicos de cada nota, lo que permitirá tener un análisis más objetivo, facilitando la elaboración de las graficas de barras.

4.1.1 LIMITE

*Tiempo.- 26 de marzo – 18 de mayo de 2012.

*Lugar.- Hospital Infantil de México “Federico Gómez”.

*Espacio.- Cirugía de Especialidades II.

4.1.2 UNIVERSO DE TRABAJO

Hospital Infantil de México “Federico Gómez”.

4.1.3 RECURSOS

*Humanos.

Alumnos: Cardoso Solano Gerardo Daniel, Toríz Galicia Thalía Jazmín.

Asesor: Mtra. Susana Martha Díaz Álvarez.

*Físicos.

La investigación se desarrollo en la Hemero-bliblioteca de Hospital Infantil de México “Federico Gómez”

*Materiales.

Durante la investigación se utilizaran diversos materiales como: folders, fichas de trabajo, hojas blancas, bolígrafos, tóner.

*Tecnológicos.

Se utilizará equipos de cómputo, Lap Top, Memorias USB, impresoras y redes de internet.

*Financieros.

El costo total de la investigación

4.2 MATERIAL Y MÉTODOS

4.2.1 TIPO DE ESTUDIO

El tipo de estudio que se utilizará en la investigación será:

Descriptivo: Se busca identificar la calidad de las anotaciones de Enfermería; con enfoque sistemático.

Transversal: Porque se estudiará dichas variables en forma simultánea en un momento determinado haciendo un corte en el tiempo que corresponde a Abril-Mayo del 2012.

4.2.2 ÁREA DE ESTUDIO

El área de estudio estará constituida por el servicio de Cirugía de Especialidades II del Hospital Infantil de México “Federico Gómez”.

El servicio de Cirugía de Especialidades II, posee una capacidad instalada de ¿? camas, además se cuenta con ¿? recursos de enfermería que labora en dicho servicio en los tres turnos.

4.2.3 UNIDAD DE ANÁLISIS

Será a las notas de enfermería realizadas por el personal de los tres turnos del servicio de Cirugía de Especialidades II del Hospital Infantil de México “Federico Gómez”.

4.3 POBLACIÓN Y MUESTRA

4.3.1 POBLACIÓN

La población estará constituido por el 100% () del personal de enfermería que labora en el hospital y el promedio de pacientes egresados en ese período ()

4.3.2 MUESTRA

Para la determinación de la muestra de esta investigación no se utilizará ningún procedimiento muestral; se utilizará el método de selección aleatorio simple, para seleccionar las notas de enfermería de pacientes ingresados a investigar.

4.3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Personal de enfermería que labora en los servicios de Cirugía de Especialidades II.

• Que los pacientes tengan como mínimo un día de estancia hospitalaria.

• Que el personal de enfermería desee ser parte de la investigación.

4.3.4 CRITERIO DE EXCLUSIÒN

• Estudiantes de enfermería y docente de institución formadora FESZ.

4.4 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

VARIABLE TIPO ESCALA CATEGORIA OBSERVACIÓN/PREGUNTA

Definición de nota de enfermería Cuantitativo Nominal (si) (no)

¿Qué es una nota de enfermería?

a)

b)

c)

d)

VARIABLE TIPO ESCALA CATEGORIA

Método de redacción de una nota de enfermería Cuantitativo Nominal A. SOAPIE

B. DAR

C. PLACE

D. OTRA

VARIABLE TIPO ESCALA CATEGORIA

Implicaciones legales de las notas de enfermería Cuantitativo Nominal (si) (no)

VARIABLE TIPO ESCALA CATEGORIA

Forma de realizar las notas Cualitativo Nominal Bien (si)

Mal (no)

VARIABLE TIPO ESCALA CATEGORIA

Recibir información sobre cómo se realiza una nota de enfermería Cuantitativo Nominal (si) (no)

VARIABLE TIPO ESCALA CATEGORIA

Notas escritas en forma pulcra Cuantitativo Nominal (si) (no)

VARIABLE TIPO ESCALA CATEGORIA

Notas con letra legible Cuantitativo Nominal (si) (no)

VARIABLE TIPO ESCALA CATEGORIA

Redacción de la nota comprensible Cuantitativo Nominal (si) (no)

VARIABLE TIPO ESCALA CATEGORIA

Color de la tinta adecuado Cuantitativo Nominal (si) (no)

VARIABLE TIPO ESCALA CATEGORIA

Redacción comprensible Cuantitativo Nominal (si) (no)

VARIABLE TIPO ESCALA CATEGORIA

Horario establecido de redacción de la nota Cuantitativo Nominal (si) (no)

VARIABLE TIPO ESCALA CATEGORIA

Abreviaturas autorizadas Cuantitativo Nominal (si) (no)

VARIABLE TIPO ESCALA CATEGORIA

Se identifica las prescripciones del profesional de manera detallada Cuantitativo Nominal (si) (no)

VARIABLE TIPO ESCALA CATEGORIA

Existe delimitación entre una nota y otra Cuantitativo Nominal (si) (no)

VARIABLE TIPO ESCALA CATEGORIA

Registro del nombre de la persona que hizo la nota Cuantitativo Nominal (si) (no)

VARIABLE TIPO ESCALA CATEGORIA

Espacios blancos entre una nota y otra Cuantitativo Nominal (si) (no)

VARIABLE TIPO ESCALA CATEGORIA

Evidencia de la evolución del progreso de los pacientes Cuantitativo Nominal (si) (no)

VARIABLE TIPO ESCALA CATEGORIA

Se identifica con precisión toda Información suministrada al médico sobre la condición del cliente Cuantitativo Nominal (si) (no)

VARIABLE TIPO ESCALA CATEGORIA

Hora en que se hizo tal información Cuantitativo Nominal (si) (no)

VARIABLE TIPO ESCALA CATEGORIA

Se registró con claridad lo que el médico comunicó Cuantitativo Nominal (si) (no)

VARIABLE TIPO ESCALA CATEGORIA

Se registró las manifestaciones verbales acerca del tratamiento y evolución por parte de los familiares o el paciente Cuantitativo Nominal (si) (no)

VARIABLE TIPO ESCALA CATEGORIA

Comentarios alusivos a un mal proceder o cuidado dado por otros Cuantitativo Nominal (si) (no)

VARIABLE TIPO ESCALA CATEGORIA

Omisiones en las notas Cuantitativo Nominal (si) (no)

VARIABLE TIPO ESCALA CATEGORIA

Comentarías alusivos a un mal proceder o cuidado dado por otros u en otro turno Cuantitativo Nominal (si) (no)

4.5 MÉTODO, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS

4.5.1 MÉTODOS

Para el desarrollo de la investigación se aplicará el método lógico, de análisis, síntesis y el método estadístico.

4.5.2 MÉTODO LÓGICO

Este permitirá una secuencia lógica en el desarrollo de la investigación durante sus diferentes etapas, iniciando con la planificación de la investigación.

4.5.3 MÉTODO DE ANÁLISIS Y SÍNTESIS

Se utilizará porque permitirá separar el problema en sus partes estudiando desde la definición del problema, objetivo, marco referencial y definiendo instrumentos que permitirá analizar los datos sobre el comportamiento de las variables en estudio.

4.5.4 MÉTODO ESTADÍSTICO

Se aplicará el estadístico porcentual debido a que la cuantificación de los datos y el análisis e interpretación de los mismos permitirá establecer la relación que existe entre las variables en estudio.

4.6 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS

4.6.1 TÉCNICAS

Primero se clarificarán los aspectos legales que deberían contener las notas o registros de enfermería para el diseño del instrumento. Este consta de dos partes: datos básicos y lista de cotejo para evaluar el aspecto legal. Los criterios de valoración utilizados en la lista de cotejo serán:

Todas: En las 3 notas del expediente revisado se observa la pauta valorada. Parcial: En 1 ó 2 de las notas del expediente revisado se observa la pauta valorada. Ninguna: En las 3 notas del expediente se omite la pauta valorada. No aplica: En las 3 notas del expediente no califica el criterio por valorar.

El universo será el total de enfermeras y auxiliares de enfermería del Hospital Infantil de México “Federico Gómez”. Por conveniencia de los investigadores, se determinó revisar 10 expedientes diarios, durante tres días completos (tres turnos). El muestreo fue sistemático.

4.6.2 INSTRUMENTO

Cedula de Evaluación (Anexo 1).

NOMBRE MES

L MARZO V L V L ABRIL V L V L V L V L MAYO V L V

Orientación al Servicio 26 27 28 29 30 9 10 11 12 13 16 17 18 19 20 23 24 25 26 27 30 1 2 3 4 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 21 22 23 24 25

Realización de exposiciones

Cronograma

Revisión del Cronograma

Entrega del cronograma

Presentación de Información

Entrevista con Alegría Cultural A.C.

Planteamiento del Problema

Fichas de trabajo Mixtas

Borrador Justificación

Borrador Objetivos

Borrador de Marco Teórico, Legal y referencial.

Justificación

Objetivos

Marco Teórico, Legal y Referencial

Aplicación de cedulas x x

Borrador Metodología

Metodología

Diseño de Investigación

Borrador de Introducción

Introducción

Recursos

Conclusiones X

Anexos x

Revisión Final

Entrega de Proyecto de Investigación

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

LIBROS

1. Kozier Bárbara, “Documentos y Registros”, Fundamentos de enfermería, conceptos, procesos y práctica, ED. Mc Graw-Hill Interamericana, 5° edición, Cap. 1, VoL 1, México D.F. 2002, pp. 177 – 198.

2. Kozier Bárbara, “Documentos y Registros”, Tecnicas en enfermería clínica, ED. Mc Graw-Hill Interamericana, Cap. 3, Vol. 1, Madrid España 2000, pp. 45 – 64.

3. Smith Sandra, “Documetos y Registros”, Enfermería Básica y Clínica, ED. Manuel Moderno, México D.F. 1996, 3° edición.

4. Kozier, Erb, Oliveri, “Registros” Fundamentos de enfermería, conceptos, procesos y práctica, ED. Mc Graw-Hill Interamericana, 4° edición, México D.F. 1994, pp. 156 – 159.

5. Winter Beberly y Duglas, “Tecnicas de registro”, Tratado de Enfermería Práctica, ED Mc Graw-Hill Interamericana, 4° edición, México D.F. 2000, pp 166 – 171.

6. Tomas Vidal Antonia María, “Plan de Cuidados de Enfermería”, Modelo de referencia, Métodos e Instrumentos, ED Olalla, Madrid España 1996, pp. 75 – 80.

7. Potrees Perry, “Documentación”, Fundamentos de Enfermería, ED. H arcourt/Océano, Vol. 1, 5° edición. 2002, pp. 511 – 535.

8. Hernández Samperi Roberto, Metodología de la Investigacion, Mc Graw-Hill, 2003, México D.F., 3° edición, pp. 121 – 126.

9. Cornejo Judith y Cortés José Alfredo, Manual de conceptos básicos sobre métodos de la investigación, Unidad de investigación hospitalaria infantil de Tamaulipas, ED. 2000.

REVISTAS

1. González Sánchez, José Ángel, “Registros de enfermería, convencional frente a informatizado. Unidad de Cuidados Críticos”, Enfermería Intensivista, Madrid España, 2004, núm 15, Vol. 2, ISSN1130-2399, pp.61

2. López Montesinos Maria José, “Evalacion de la calidad de los registros de enfermería”, Enfermería Científica, Marzo-Abril 2001, ISSN1132-1296, edición digital ISSN1699-5988, pp. 228 – 229.

3. Pulido Justicia Rita, “Registro de enfermería adaptados a nuestra realidad asistecial”, Enfermería Cientifica, Marzo-Abril, 353 – 253, ISSN1132-1296, pp. 49 – 54.

4. Navarro Arnedo Jesús M., De Haro María Salvador, “Evaluación del informe de enfermería de alta de la unidad de cuidados intensivos como instrumento para garantizarla con la continuidad de asistencia”, Enfermería Clínica, España, 2004, 14(2):61-9, ISSN1697-638x. pp.7

5. Bjorvell Catrín, “Aumento de la calidad de la documentación de enfermería a largo plazo, efectos de una intervención comprensiva”, JONA (Journal of Advances Nursing), 2002:16 ISSN03009-2402. Pp 34 – 42.

6. Ehrembere Ana, “Documentación de enfermería en registros de pacientes: experiencia del uso de modelos vips”, JONA (Journal of Advances Nursing), 1996, 24:, ISSN03009-2402 pp. 853-867.

7. Bernavent Garces Maria Amparo y Leal Cercos María Isabel, “ Los registros de enfermería; consideraciones ético-legales”, 18-Abril-2012, 19:34, www.bioeticawed.com

ANEXOS

Hospital General de México “Federico Gómez”

Cirugía de Especialidades II Nº de Expediente Fecha

Pregunta Evaluación Observaciones

SECCIÓN I PERSONAL DE ENFERMERÍA

1.- ¿Sabe que es una nota de enfermería? SI NO

Respuesta:

2.- ¿Qué método utiliza para redactar una nota de enfermería? SOAPIE DAR PLACE OTRA

3.- ¿Conoce las implicaciones legales de las notas de enfermería? SI NO

4.- Usted cree que realiza las notas de enfermería de forma correcta: SI NO

5.- Le gustaría recibir información sobre cómo realizar de manera correcta una nota de enfermería SI NO ¿Por qué?

SECCIÓN II NOTAS DE ENFERMERIA (EXPEDIENTE CLÍNICO)

1.- ¿Las notas están escritas en forma pulcra? SI NO

2.- ¿Las notas están escritas con letra legible? SI NO

3.- ¿La redacción de la nota es comprensible? SI NO

4.- ¿Lo anotado carece de errores ortográficos? SI NO

5.- ¿El color de la tinta es negro? SI NO

6.- ¿La redacción de las anotaciones es comprensible? SI NO

7.- ¿Escribió la hora de las anotaciones según el horario establecido? SI NO

8.- ¿Usó únicamente abreviaturas autorizadas? SI NO

9.- ¿Se identifican las prescripciones del profesional de salud en forma detallada? SI NO

10.-¿Existe delimitación entre una y otra

nota de enfermería (punto final, nombre y cargo)? SI NO

11.- ¿Aparece registrado el nombre de la persona que hizo la nota? SI NO

12.- ¿Hay espacios en blanco entre una y otra nota? SI NO

13.- ¿Hay evidencia de la evolución del progreso de los pacientes? SI NO

14.- ¿Se identifica con precisión toda Información suministrada al médico sobre la condición del cliente? SI NO

15.- ¿Se incluye a la hora en que se hizo tal información? SI NO

16.- ¿Se registró con claridad lo que el médico comunicó? SI NO

17.- ¿Se registró las manifestaciones verbales acerca del tratamiento y evolución por parte de los familiares o el paciente? SI NO

18.- ¿Hay comentarios alusivos a un mal proceder o cuidado dado por otros?

19.- ¿Se identifican omisiones en las notas?

20.- ¿Hay comentarías alusivos a un mal proceder o cuidado dado por otros u en otro turno?

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