Caso clinico: Adenoma hipofisiario

Caso 2

Mujer de 65 años se presenta a la consulta para manejo de su DM tipo 2. Tenía este diagnóstico desde hace 8 años. Se le había iniciado en un principio con 500 mg de metformina dos veces al día, incrementadose esta dosis hasta 1000 mg dos veces al día tres años después del diagnóstico. La paciente había presentado un buen control glicémico hasta hace 1 año. Su HBA1c fue de 6,8 % un año ante de venir. El paciente se sentía bien, no tenía poliuria ni polidipsia, no cambios visuales o hipoglicemia. No molestias en miembros inferiores. Su nivel de glicemias en ayunas iba en un rango de 170 a 190 mg/dl.

Tenía antecedentes de HTA, dislipidemia y nefrolitiasis. Había tenido su menopausia quirúrgica a los 40 años por endometriosis. Nunca recibió Terapia de reemplazo hormonal. Había antecedente materno de DM tipo 2, osteoporosis y enfermedad arterial coronaria. Tratamiento que recibía : atorvastatina 10 mg día, fenofibrato 145 mg día, valsartan 160 mg día y metformina de liberación prolongada 1000 mg dos veces al día..

Al examen físico; IMC 28,9 kg/m2,  PA: 140 /80 y fc : 72 latidos por minuto. No acantosis, no crecimiento de tiroides. Fondo de ojo no retinopatía. Pulsos normales. Creatinina 0,9 mg/dl, LDL: 65 mg/dl, HDL 37 mg/dl triglicérido en 137 mg/dl. Su Hb A1c fue de 8,2 %. Examen de orina: no micro albuminuria.

Debido a este hallazgo se le adiciono Glipizide (sulfoniureas)  liberación prolongada 5 mG día y continuar metformina. A los tres meses pacientes presenta episodio de hipoglicemia de media mañana. Glipizide fue descontinuado y se inició glimepiride 0,5 mg /día. Episodios de hipoglicemia persistieron (con niveles de glicemia entre 47 y 63 mg/dL). Por esto se suspendió glimepiride y se continuó solo con metformina. Ella continuo teniendo hiperglicemia en ayunas. Su HBA1c fue de 8,1%. Sitagliptina 100 mg día se adiciono a su tratamiento.

A los tres meses paciente reporta náuseas y cefalea después de iniciar Sitagliptina, molestias que desaparecen al descontinuar Sitagliptina. Presento una baja de peso intencional al someterse a dieta y cambios de estilo de vida. Sus valores de glicemia eran de 190 mg/dl y su control de HbA1c fue de 8,3%. Un examen de orina muestra una relación ce microalbuminurua /creatinina elevado hasta 72 mg/g., análisis repetidos confirmaron microalbuminurua.  Después de discutir las ventajas y desventajas de tratamiento con insulina, el paciente acepto iniciar insulina. Se comenzó con Insulina glargine 10 unidades Sc al momento de acostarse continuando con metformina dos veces por día.

En sus siguientes controles pacientes reporto sentirse bien, aumento de peso. Sus glucosas en ayunas fueron menores a 130 mg/dl, al acostarse sus glucosas estaban en 200 a 220 mg/dl. Su control de HbA1c fue de 7,6 %. Insulina aspartato fue adicionada antes de la cena. Se le enseñó a calcular sus dosis de acuerdo a gramos de carbohidrato. (Relación unidades de insulina/gramos de carbohidrato) (1:10)

PREGUNTAS

1. Cuáles son las opciones terapéuticas por vía oral en DM tipo 2

La sitagliptina (inhibidores de la DPP 4 ), en forma de fosfato, es un inhibidor activo por vía oral muy selectivo y potente y de la enzima dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) para el tratamiento de la diabetes tipo 2. Se utiliza conjuntamente con la metformina o alguna sulfonilurea.

Las sulfoniureas: estimulan la liberación de insulina por las células b pancreáticas a través de la interacción con un canal de k sensible a atp de su superficie celular. Se pueden usar en monoterapia o asociadas a oros antidiabéticos orales.

Metiglinidas : (repaglinida y nateglinida: Pertenecen a otro grupo de fármacos secreta gogos que actúan sobre el canal de k sensible a ATP de la células B pero en diferente sitio de unión al de las sulfoniureas. Su absorción por via oral es rápida y su vida media plasmática es de aproximadamente de 1 hora. Dada su corta acción deben tomarse antes de cada comida. La incidencia de hipoglucemias con estos fármacos es menor que con la glinbenclamidas pero sigue siendo una reacción adversa. Indicados para pacientes de predominio de hiperglucemias postprandiales.

Biguanidas: Fármaco que actúa disminuyendo la resistencia a la insulina a nivel hepático y de este modo la gluneogenesis hepática potenciando  la acción periférica de insulina y reduciendo la absorción intestinal de glucosa. Presenta un efecto neutro sobre el peso cuando se utiliza en monoterapia no produce hipoglicemia pues no aumenta la liberación de insulina por la células b.

 Tiazolidinedionas: (rosiglitazona y pioglitazona)

Son fármacos que reducen la glucemia mediante la disminución de la resistencia insulinica a nivel muscular y del tejido graso. Parecen ejercer sus principales efectos a través de la activación de unos receptores nucleares denominador PPARy (receptor activado por la proliferación de peroxisomas tipo y). No aumentan el riesgo de hipoglucemia, y su efecto puede ser más duradero que el de la sulfoniureas y la metformina. No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal (no hay datos en paciente dializados) .

Inhibidores de las a- glucosidadas : por inhibición de los enzimas glucosidasas intestinales, por lo que se inhibe el desdoblamiento de disacáridos en monosacáridos, que es la forma en que se absorben: Inhibidores de las alfa-glucosidasas intestinales. Usado para un mejor control de niveles de glucemias

Se ha descrito un efecto sobre la hiperglucemia menor que con las sulfonilureas y la metformina: reducción de 25-30 mg/dl en la glucemia basal, 40-50 mg/dl en l glucemia postprandial, y de 0,7 - 1% en la HbA1c. Su utilidad clínica es la corrección de hiperglucemias postprandiales. Se puede utilizar sóla o en combinación con insulina o sulfonilureas.

Inhibidores de dipetidilpeptidasa IV

Los inhibidores de DPP-4: (nombres genéricos: sitagliptina, saxagliptina y linagliptina) son un tipo de medicamento de acción incretina que bloquean la acción de la enzima DPP-4. Esto hace que el GLP-1 dure más y aumenta la cantidad de GLP-1 en la sangre. Mientras más GLP-1, menos acumulación de glucosa en la sangre.

Los inhibidores de DPP-4 vienen en pastillas y se toman oralmente. Se utilizan solos o en combinación con otros medicamentos para la diabetes. También están disponibles combinados en pastillas con otros fármacos. Algunas pastillas contienen un inhibidor de DPP-4 además de otro tipo de medicamento para la diabetes. Es necesario modificar la dosis de sitagliptina o saxagliptina (pero no linagliptina) si tiene problemas renales.

Agosnitas del receptor GLP-1: Exanatida, Liraglutida, exanatida LAR y lixisenatida (albiglutida): Se asocian a mejorías de HbA1c en torno a 0.5% a 1 % y debido a su elenctecimeinto del vaciamento gástrico y probablemtne acuando a nivel del centro de saciedad

Liraglutida : La liraglutida es un análogo humano del péptido-1 similar al glucagón (GLP-1) producido por tecnología de ADN recombinante en el Saccharomyces cerevisiae, sustituyendo la arginina en posición 34 por un resto de lisina. Además, se añade una cadena de ácido palmítico (C-16) a través de un puente de ácido glutámico al otro residuo de lisina en posición 26. Está indicado en el tratamiento de adultos con diabetes mellitus tipo 2 para alcanzar el control glucémico, combinado con metformina o una sulfonilurea, o bien metformina y una tiazolidindiona.

Exanatida : Molecula que representa el 53% de homología con el GLP-1 endógeno resistente a la acción de DPP IV lo que prolonga su vida media. Se administra 2 veces al día antes de las comidas principales .

Exanatida LAR : Consigue mediante una modificación de la galénica una liberación tras su administración que permite su uso una vez a la semana

Lixisenatida: Al igual que exenatida, deriva de la exendina – 4 y aunque su perfil farmacocinética es similar al de exenatida se utiliza una vez antes del desayuno .

Inhibidores de SGLT-2: es un inhibidor selñectivo del SGLT-2es un cotransportador de sodio glucosa de gran capacidad y baja afnidiad que se expresa solo en los segmentos S1 y S2 del túbulo proximal renal favoreciendo la reabsorción de la glucosa filtrada ba nivel renal.

1. Cuando debe considerarse la transición a terapia con insulina

• Cuando el paciente en cuanto al cumplimiento del tratamiento no es regular, el riesgo de hipoglucemia, la duración de la enfermedad, la expectativa de vida, las comorbilidades y los efectos secundarios de los medicamentos orales.
• Cetoacidosis o síntomas catabólicos, incluyendo la cetonuria.
• DM2 recién diagnosticada, con pronunciada hiperglucemia (≥300 mg/dl o una HBA1c ≥10,0%) con o sin síntomas graves, incluyendo la pérdida de peso, la poliuria o la polidipsia.
• Se debe considerar la insulina como tratamiento inicial en la diabetes tipo 2, sobre todo, en sujetos delgados o en los que han sufrido una pérdida de peso intensa, en personas con nefropatía o hepatopatía de base, que impiden el empleo de antidiabéticos orales, y en las personas hospitalizadas por enfermedad aguda. La insulinoterapia termina siendo necesaria en un porcentaje sustancial de diabéticos de tipo 2, por la naturaleza progresiva del trastorno y el défi cit relativo de insulina que se desarrolla en los diabéticos de larga evolución.
• DM2 no controlada a pesar de utilizar 1, 2 o más fármacos antidiabéticos orales o los agonistas de los receptores del péptido símil glucagón 1 (GLP-1).
• Diabetes gestacional.
• Preferencia por la insulina.
• Paciente hospitalizado por cirugía o enfermedad aguda.
• Enfermedad renal o hepática avanzada.
• Incapacidad para afrontar el costo de la insulina o para tolerar los efectos secundarios de los medicamentos antidiabéticos orales y los agonistas de los receptores del GLP-1. Dependiendo de la situación, la glucemia se mide en ayunas, antes de las comidas, o después de las comidas o después de iniciar o ajustar los regímenes de insulina.
• Transición de la infusión continua de insulina a la terapia subcutanea. 
   * En pacientes diabéticos la transición de insulina cristalina por horario, debe realizarse 1-2 horas antes de suspender la infusión de insulina.

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1. Comente evolución de paciente

La paciente tuvo un control adecuado al diagnóstico de diabetes mellitus hasta hace un año porque nos guiamos de la óptima  Hemoglobina glicosilada que tiene la paciente (< 7%) Reducir la HbA1c por debajo o alrededor de 7 % ha demostrado disminuir las complicaciones microvasculares de la DM y, si se aplica precozmente tras el diagnóstico, se asocia con una disminución de enfermedad macrovascular a largo plazo. Por ello, un objetivo razonable en adultos es HbA1c < 7 %.

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