HISTORIA DE LA SALUD EN ARGENTINA

ESTADO Y SALUD EN LA ARGENTINA

Néstor Perrone Lucrecia Teixidó

Introducción

En las sociedades desarrolladas la salud ocupa, sin excepción, un lugar de particular preferencia, y esto se manifiesta en la madurez de los ordenamientos organizativos alcanzados. Las configuraciones que adopta el sector salud son resultado del juego interactivo entre la Sociedad Civil y el Estado1 con la mediación del sistema político, que canaliza las expectativas y demandas de la primera, haciéndolas objeto de decisión para encontrar respuestas en los órganos de gobierno. No se trata de una estructura rígida, sino cambiante con los tiempos y los contextos históricos. El sistema de salud argentino se conformó en el transcurso de nuestra historia sobre la base de la expansión temprana de los hospitales públicos, el desarrollo del sector médico privado, la ayuda mutua entre connacionales, la incorporación de servicios de salud por parte de los sindicatos y la expansión de las obras sociales.

1 Cuando hablamos del Estado moderno, hacemos referencia a un actor muy particular ya que es aquel que detenta el monopolio legítimo de la fuerza física, tiene soberanía interna en todo el territorio nacional y sobre todos sus habitantes para hacer cumplir la ley y sus disposiciones a través del aparato administrativo y jurídico estatal y ejerce la soberanía externa con relación al resto de los estados nacionales. Entre los autores que desarrollan esta perspectiva podemos citar a Max Weber, en Economía y Sociedad, FCE, México, 1992; Poggi, Gianfranco, El desarrollo del Estado moderno, Universidad de Quilmes, 1997; O’Donnell, Guillermo; “Acerca del Estado, la democratización y algunos problemas conceptuales”, en: Contrapuntos, Ensayos sobre autoritarismo y democratización”, Paidós; 1997; Oszlak, Oscar; “Formación histórica del Estado en América Latina: elementos teórico-metodológicos para su estudio”, en: Estudios CEDES, Vol. 1, N° 3, Buenos Aires, 1978; Mann, Michael; “El poder autónomo del Estado: orígenes, mecanismos y resultados”, en: Zona Abierta, 57/58.1991;O’Donnell, Guillermo; “Apuntes para una teoría del Estado" en: Oszlak, Oscar (comp); Teoría de la burocracia estatal: enfoques críticos, Paidos, Buenos Aires.

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Pensar que este fue el único modelo posible es descalificar el momento de la opción política de las elites y los grupos de interés en juego. Las posibilidades de desarrollo de un modelo más universalista o más fragmentado dependieron de determinadas coyunturas históricas y correlación de fuerzas sociales, de opciones y compromisos entre unos u otros actores involucrados y de la particular forma de resolución de los conflictos y tensiones en cada momento histórico. Las reiteradas rupturas institucionales con su impacto sobre la continuidad de las políticas estatales, el peso de intereses corporativos, la sumatoria de decisiones instrumentales que buscaron favorecer ya a unos ya a otros actores del sistema de salud, las incompetencias recurrentes y por supuesto, las políticas acertadas, que en muchos casos persistieron en el tiempo, contribuyeron a cristalizar el sistema actual. El resultado fue la multiplicidad de jurisdicciones, la superposición de prestaciones, la sub y sobre utilización de recursos, la estratificación en el acceso a los servicios y las dificultades para definir prioridades, entre otros aspectos. No obstante la amplia cobertura territorial alcanzada o la calidad de sus profesionales, la fragmentación del sistema de servicios de salud trajo aparejado, inevitablemente, un nivel apreciable de inequidad social. Este documento propone una selección, arbitraria como toda selección, de los aspectos históricos, institucionales y sanitarios más relevantes en la conformación del sistema de salud argentino y que, en opinión de los autores permiten mostrar las razones políticas y de relación de fuerzas que indujeron en diferentes etapas de su desarrollo, a la adopción de las respuestas que fueron definiendo su perfil específicamente argentino. Esas decisiones consolidaron y cristalizaron un conjunto de intereses y de actores estatales, gremiales y privados que explican la rigidez y las limitaciones políticas para encarar una efectiva reforma sanitaria del conjunto del sistema. El recorrido que proponemos puede sintetizarse en los siguientes grandes hitos: ƒ La etapa colonial, que condicionó de inicio las relaciones público-religioso privadas de sistema de salud.

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ƒ La independencia nacional de 1816, que procedió poco después al reemplazo de las instituciones heredadas, dando lugar al Servicio Médico y al Tribunal de Medicina, así como a la creación de la Sociedad de Damas de Beneficencia y de la Universidad de Buenos Aires durante el gobierno de Bernardino Rivadavia ƒ El proceso de construcción del Estado Nación, la sanción de la Constitución Nacional de 1853 y la federalización de la Ciudad de Buenos Aires en 1880, que dejaron tensiones políticas perdurables, internas al propio Estado, en la relación entre la Nación y las Provincias. ƒ Los condicionantes mandatorios para el desarrollo sanitario, emergentes de la guerra y las luchas internas, de la aparición de epidemias y del crecimiento poblacional, que acompañaron la urbanización y el desarrollo económico, avanzado ya el siglo XIX. Estas circunstancias exigieron y encontraron respuestas varias por parte del Estado y la visión y participación de los higienistas de la época resultaron clave en la transformación y el fortalecimiento de las instituciones sanitarias estatales y en la expansión de los hospitales públicos. En menor escala, los connacionales desarrollaban los hospitales mutuales, a imagen y semejanza de los hospitales públicos. ƒ La década del 30, signada por la crisis económica mundial abrió paso a una mayor intervención del Estado en diferentes áreas de la actividad económica y social, situación que modificó las relaciones Sociedad Civil-Estado y abonó el desarrollo ulterior de nuevas alianzas políticas, que involucraron al sector salud. El golpe de estado que derrocó al gobierno constitucional del Dr. Hipólito Irigoyen en 1930 habilitó en la Argentina la irrupción militar sistemática en la administración del Estado durante las siguientes décadas, hasta el retorno a la estabilidad constitucional iniciada en 1983 con el mandato presidencial del Dr. Raúl Alfonsín y que perdura hasta nuestros días. Esta precariedad institucional influyó inevitablemente en las políticas del sector salud y en los vaivenes centralizadores y descentralizadores que caracterizaron el período. ƒ La fuerte intervención del Estado llevada a cabo por el gobierno peronista entre 1945 y 1955 desencadenó sobre el sector salud un doble proceso a la vez vigoroso y tensionante. Por un lado la centralización propiciada por el Ministro

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Ramón Carrillo, y por otro, el decidido apoyo estatal a la atención médica brindada por las obras sociales sindicales a los trabajadores. El proceso centralizador estuvo acompañado de un importante desarrollo de los hospitales públicos de dependencia nacional, que en las décadas siguientes serían transferidos a las provincias en las que asentaban. El apoyo a las obras sociales de los sindicatos impulsó el seguro social en salud para la clase trabajadora e intensificó la participación política de las entidades gremiales involucradas. ƒ El dictado de la ley 18.610 de Obras Sociales en los inicios de la década del 70, extendió el seguro social a todos los trabajadores en relación de dependencia mediante la afiliación obligatoria a la obra social, y estableció su financiamiento, circunstancias que por un lado, dejaron cautivas a las poblaciones trabajadoras en la respectiva entidad aseguradora y consolidaron las diferencias existentes entre trabajadores y no trabajadores y entre los propios trabajadores según ramo, y por otro generaron un importante flujo de dinero que modificó las relaciones de poder entre las organizaciones de financiamiento, de prestación de servicios y de regulación, condicionando las procedencias y los destinos de los usuarios y de los fondos en el sistema de salud. En ese período, la ley 19.032 creó el Servicio Social para Jubilados y Pensionados y dio origen a una nueva diferenciación: la clase pasiva. ƒ Los intentos integradores del SNIS, Sistema Integrado de Salud, propuesto en 1973 durante la tercera presidencia de Juan Domingo Perón, y el Seguro Nacional de Salud, diez años después en el gobierno democrático del Dr. Raúl Alfonsín, tuvieron en su formulación inicial los objetivos de articular y unificar el sistema de salud. El primero, más próximo en su concepción a un servicio nacional, y el segundo centrado en la seguridad social, priorizaban la cobertura económico financiera igualitaria para todas las personas, por su mera condición de ciudadanos, así como el derecho a la libre elección del prestador de los servicios, cualquiera fuera su dependencia: pública, privada o de las obras sociales. Las resistencias generadas frustraron en el primer caso y desvirtuaron en el segundo, las intenciones políticas de los respectivos mandatos.

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ƒ En la década del 90, las reformas estructurales inspiradas en los principios liberales del Consenso de Washington orientaron la incorporación del sistema de salud a las reglas del mercado, a través de dos políticas sustantivas: el impulso a los hospitales públicos de autogestión y la desregulación del sistema de obras sociales. ƒ Las crisis de la deuda y de la gobernabilidad cierran el siglo XX y trasladan sus consecuencias

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