Caso clinico ECV

DATOS PERSONALES:

Nombre completo: Carmen Elena Rodríguez.  

Edad: 66 años.

Sexo: femenino.

Ocupación: Ama de casa.

Peso: 71 kg.

Talla: 1.65.

Antecedentes personales(patológicos):

• HTA crónica.
• Dislipidemia.
• ECV isquémico.

Antecedentes familiares:

• Padre y abuelo hipertensos.

Antecedentes farmacológicos:

• Amlodipina.
• Atorvastatina.
• Ácido acetilsalicílico.

Hábitos personales:

• Alcohol social.
• Sedentaria.
• Ex fumadora. (fumo durante 13 años, lo dejo hace dos años)

ANAMNESIS

Paciente femenina de 66 años de edad ingresa a la unidad desplazándose por su propio pie con ayuda técnica y en compañía de su hija, acude a consulta con un diagnostico medico de ECV isquémico ocurrido hace 8 meses aproximadamente que afecto el hemisferio cerebral derecho , refiere hemiparesia izquierda persistente y espasticidad leve en flexores de codo y muñeca, además de hipoestesia leve en el mismo hemicuerpo, presenta alteraciones en la marcha y equilibrio, menciona que durante las últimas 5 semanas ha presentado  disnea durante esfuerzos moderados lo que ha limitado aún más su autonomía.

EXPLORACIÓN VISUAL INICIAL

Paciente con uso de bastón de 4 puntos, presenta patrón de marcha hemipléjico, paso corto, arrastre de pie izquierdo, requiere supervisión o ayuda para desplazamientos de mayor distancia. Se encuentra alerta, consciente, cooperativa, el lenguaje se encuentra conservado presentando leve disartria; su capacidad funcional se ve levemente disminuida debido a la disnea.

VALORANCIÓN

Signos vitales:

Frecuencia cardiaca: 70 lpm

Frecuencia respiratoria: 23 rpm

Saturación de oxígeno (SatO₂): 93%

Presión arterial: 140/90 mmhg

Temperatura: 37°

EXAMEN FÍSICO

INSPECCIÓN

Se denota atrofia en la musculatura del miembro superior e inferior izquierdo y marcha compensatoria debido a la hemiparesia izquierda, sin presencia de alteraciones en la piel.

PALPACIÓN

Presencia de leve espasticidad en flexores de codo y muñeca. Leve hipoestesia en hemicuerpo izquierdo.

GONIOMETRÍA

EVALUACIÓN DEL TONO MUSCULAR SEGÚN LA ESCALA DE ASHWORTH.

1+: Ligero aumento de la resistencia del músculo ante en el movimiento de flexión o extensión seguida de una mínima resistencia en todo el resto del arco de movimiento. (menos de mitad).

1: Leve resistencia al movimiento pasivo, funcionalidad disminuida.

EVALUACIÓN DE LA FUERZA MUSCULAR SEGÚN LA ESCALA DE DANIELS.

EVALUACIÓN DE LA SENSIBILIDAD: Se evaluó la sensibilidad protopatica mediante toque con algodón en el hemicuerpo izquierdo, determinando que se encuentra levemente disminuida, en comparación con el hemicuerpo derecho.

PRUEBAS FUNCIONALES

Valoración de la Disnea:

ESCALA mMRC: Grado1.

Siento que me falta el aire al intentar caminar rápido en plano, o al intentar subir escaleras.

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