Proyecto: Historia Clínica

                             Universidad para el Bienestar de Benito Juárez García.                                Huasca de Ocampo; Hidalgo.[pic 1][pic 2][pic 3]

                      Clave institucional: 130228.        

                   Proyecto:

                   Historia Clínica.

                 Carrera:

                 Lic. Medicina Integral y Comunitaria.

                   Asignatura:

                    Aprendizajes y práctica clínica.

                  Docente:

                 DR. Juan Pablo García Hurtado.

                   Estudia

                   Abril Amairani Meneses Diaz

Índice

Índice        2

Sinopsis        3

Membrete de identificación        4

Padecimiento actual        5

Antecedentes heredofamiliares        6

Antecedentes No Patológicos        7

Antecedentes Patológicos        8

Antecedentes ginecoobstetricos        9

Signos Vitales        11

Somatometría        11

Exploración Física        12

Exploración Ginecológica        13

Exploración Ginecológica        14

Laboratorios        16

Diagnóstico probable        17

Conclusiones        18

Sinopsis

El caso clínico consiste en una descripción ordenada, tanto de los síntomas y acontecimientos que le ocurren a un paciente en el curso de una enfermedad como de los datos complementarios proporcionados por los procedimientos diagnósticos, el curso del razonamiento clínico, la conclusión diagnóstica, el tratamiento empleado y la evolución del enfermo. Además, el caso clínico puede contener un perfil demográfico del paciente y describir también su situación sociocultural.

A continuación, se expone un caso clínico ficticio realizado de inicio a fin con propósitos académicos.

Membrete de identificación

Nombre del paciente: ___________________________________________________

Fecha de nacimiento: _____________   Edad: ____________   Sexo: __________ __

Fecha de ingreso al servicio: _______________   Hora: _____________    

Tipo sanguíneo:      ___________      Alergias: ___________________

Persona de referencia: ____________________

Teléfono: __________________  

Procedencia:  Admisión: (__) Emergencia: (__) Otro: (__)

Forma de llegada:  Ambulatorio: (__) Silla de ruedas: (__) Camilla: (__)

Padecimiento actual

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Antecedentes heredofamiliares

Madre: Viva (__)   Muerta (__)   Ausente (__)  Padre: Vivo (__)   Muerto (__)   Ausente (__)

Abuelos paternos: Abuela: __________________    Abuelo: __________________

Abuelos maternos: Abuela: __________________    Abuelo: __________________

Familiares con Diabetes: SI (__)   NO (__)    Especificar: ____________________  

Familiares con Hipertensión: SI (__)  NO (__)   Especificar: _________________  

Familiares con Enfermedades Mentales: SI (__)  NO (__)

Especificar Enfermedad: ___________   Especificar: _________________

Familiares con Cáncer: SI (__)  NO (__)    

Especificar Tipo de Cáncer: _____________   Especificar: __________________

Antecedentes No Patológicos

Vivienda: _______________   Personas que la habitan: __________________

Habitaciones (sin contar baño, sala, comedor, etc…): ___________

Número de Baños: ________ Número de áreas de convivencia: _________

Material del techo: ________________  Material del piso: _________________

Tipo de calle en la que se encuentra su domicilio: ________________________

Saneamiento: SI (__)  NO (__)  ESPECIFICAR: __________________________

Mascotas: SI (__)  NO (__)  ESPECIFICAR: __________________  NÚMERO (__)

Estado Civil: Soltera (__)  Casada (__)  Unión libre (__)

Religión: Católica (__) Cristiana (__) No profesa (__)  Otra: ____________________

Ocupación: __________________________________________________________

Fuma: SI (__)  NO (__)  Edad de inicio: _______  Número de cigarrillos al día: _______

Toma: SI (__)  NO (__)  Edad de inicio: _______ Número de copas al día: ___________

Algún otro tipo de sustancias: SI (__)  NO (__)  Especificar: ______________________

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