EVALUACION CLINICA DE NINOS Y ADOLESCENTES Caso clínico

Universidad Politécnica Salesiana

EVALUACION CLINICA DE NINOS Y ADOLESCENTES

 Caso clínico

Quito 03 de julio de 2018

Entrevista

Datos informativos:

• Nombre: Mateo

• Edad: 7 años, 1 mes

• Fecha de nacimiento: 10 de junio del 2011

• Lugar de nacimiento: Quito, (Chillogallo)

• Colegio: I.E.P. Mixta Metropolitana

• Grado de escolaridad: 3ro grado de primaria

• Estrato socioeconómico: Promedio Bajo

• Lugar de residencia: La Arcadia

• Periodo de Evaluación: Julio 2018

Motivo de consulta

La madre se acerca con el problema de que su hijo (Mateo), presenta problemas de adaptación académica y social, hace rabietas cuando se le interrumpe en sus juegos o en la acción de chasqueo de dedos, actividad que realiza de manera repetitiva y frecuentemente especialmente cuando se enfada o está nervioso.

Datos generales

Mateo es un niño de 7 años, que cursa el 3er grado de primaria. En la actualidad vive con sus padres, su relación con ellos es buena, aunque el padre manifiesta que actualmente se ha generado una situación de inconformidad en cuanto a su relación marital, ya que indica que la madre debido a los problemas que presenta su hijo, presta más atención y más cuidados de los normal hacia Mateo, provocando un ligero deterioro en su relación como pareja. No tiene hermanos. En cuanto a la situación económica de la familia nunca ha habido complicaciones. El niño ha tenido dificultades relacionales y de aprendizaje en el centro educativo (desde los 3 años 9 meses de edad, momento en el que inicio su escolaridad). La madre manifiesta que a pesar de haber notado ciertas dificultades en el niño, consideraba que no era necesario el acudir a terapia psicológica, pensando ella de que era un comportamiento natural en los niños además de pensar que se trataba de timidez.

En los primeros años  de vida Mateo se comunicaba especialmente con la madre ya que con otros niños mostraba renuencia al acercamiento o jugar con ellos, además el contacto visual se presentaba solo en ocasiones, la madre manifiesta que se le dificulta tener un círculo de amigos por problemas de comportamiento y “de atención” manifiesta que al parecer mateo tiene poco interés en temas y situaciones que no tengan que ver con los astros. A la edad de 5 años conoce a David, quien es actualmente su único amigo en el centro educativo con el que se relaciona bien ya que con los demás compañeros muestra dificultades al acercarse, la madre comunica que sus compañeros suelen molestarse con Mateo por sentir que el mismo no les presta atención ni responde fácilmente al momento en que se dirigen a él, de igual manera, la madre manifestó “debido a que él es demasiado tímido, sus compañeros lo molestan frecuentemente ya que su interés siempre está con eso de los planetas”. Presenta problemas para entender el juego y los chistes por parte de otros estudiantes, los cuales ante este esta dificultad, tienden a burlarse de él. Estos problemas se han ido intensificando con el paso del tiempo desde los 3 años. Los problemas de comunicación e interacción social le ha generado problemas de adaptación academias y sociales en general.

Hace 3 meses, la maestra le comunica a la madre que Mateo está empeorando en su rendimiento académico y social, ya que el niño no se relaciona bien con sus compañeros y presenta una preocupación muy grande por los planetas y constelaciones. La madre indica que Mateo se molesta cuando se le interrumpe en sus juegos y además, la madre supo decir que su hijo se molesta mucho al interrumpirle en sus actividades e investigaciones relacionadas a los planetas y constelaciones.

Antecedentes Personales:

Historia evolutiva:

Prenatal: Control médico adecuado, no hay ingesta de sustancias toxicas ni medicas

Perinatal: Nace al 9no mes (parto normal) peso 3800 kg. Talla 51 cm.

Postnatal: No hay presencia de malformaciones ni disfuncionalidades orgánicas

Test de Apgar: 9 (Saludable).

Desde su nacimiento se alimentó del seno materno hasta el 1 año 2 meses.

Desde los 7 meses ella empezó a darle biberón y formula, este se lo quito a los 3 años donde su dieta cambio a alimentos sólidos y variados; al momento del destete la primera semana tuvo un poco de problemas porque no se adaptaba, y muchas veces el biberón no quería, pero después de ello no tuvo problemas y pudo quitarle el seno sin mayores complicaciones

Empezó a gatear al año dos meses, alrededor del 1 año 9 meses empezó a dar sus primeros pasos posteriormente empezó a caminar

Desarrollo Psicomotor: Dentro de lo esperado para su edad.

Desarrollo de Lenguaje Primer año: expresaba pocas palabras.

Año y seis meses: se comunicaba eventualmente señalando (lenguaje no verbal), poco contacto visual con los otros.

Dos años: Repetía las palabras estereotipadamente eventualmente.

Dos años y cuatro meses: Se comunicaba mediante frases simples.

Dos años y seis meses: Comunicación mediante frases sencillas

Tres años: Vocabulario un poco más extenso

Cuatro años: Conversaciones simples. Le costaba pronunciar los fonemas.

Cinco años: recibió Terapia de Lenguaje, para abordar su articulación y comprensión, no podía argumentar bien estructuras gramaticales.

Dificultades sensoriales

Dos años: frente a ruidos específicos, se tapaba los oídos.

Enfermedades

Ninguna de consideración.

Desarrollo Social:

Actualidad: le cuesta pronunciar el fonema /r/, comprender los componentes complejos, palabras en doble sentido, y chistes.

Primeros meses: respondía casi siempre a la sonrisa de su madre.

Un año: Contacto visual esporádico.

Dos y tres años: juegos solitarios, armar bloques, rompecabezas, colocar en fila sus carros y tocar instrumentos musicales. Los juegos los hacia siempre de la misma manera (juego estereotipado)

Cuatro años: Inquieto y no mostraba interés por relacionarse con su grupo de pares.

Cinco años: dificultades conductuales recurrentes, que interferían en la relación con su grupo de pares (no compartía materiales, ni esperaba turnos). Preferencia por “los planetas”. (Preferencia excesiva con los planetas como actividad ritualista repetitiva).

Seis y Siete años: buena relación con los adultos. Interés excesivo por dibujar e investigar “los planetas”.

Dificultades sensoriales:

Dos años: frente a ruidos específicos, se tapaba los oídos.

Enfermedades:

Ninguna de consideración, tanto en padres como en el hijo

Historia escolar:

Siete meses: estimulación temprana.

Año y seis meses: adaptación a Inicial.

Tres – Cinco años: aprendizaje bueno, aunque, dificultades de pronunciación.

Seis años: asiste al Segundo grado. Le costó adaptarse, e integrarse a su grupo.

Dificultades de aprendizaje (comprensión) y conductuales (no cumplía las normas de convivencia, baja tolerancia a la frustración).

Interés excesivo por los planetas. El departamento psicopedagógico y la profesora, solicitan una evaluación psicológica por los problemas académicos y sociales

Actualidad: Centro educativo de pocos alumnos. Aún persisten sus dificultades conductuales, y le cuesta compartir en grupo.

Intereses: “planetas y mapas”.

Examen de funciones básicas:

Conciencia: Conciencia parcial. Reconoce que asiste a evaluación psicológica, sin embargo, desconoce su condición actual.

Atención: Periodos largos de atención, frente a sus intereses. Sin embargo, tiende a distraerse con tareas poco significativas, y en indicaciones. Hipoprosexia

Pensamiento: Pensamiento Concreto. Pensamiento poco flexible: le cuesta tolerar los cambios, las frustraciones y resolver los problemas de la vida cotidiana y generalizar sus experiencias. Pensamiento que gira en torno a sus intereses (planetas, mapas y Mickey Mouse). Comprensión literal del contexto y de la comunicación

Actitud: Vivaz e inquieto. Entusiasta en temas de su interés.

Orientación: Orientación alopsiquica y autopsíquica adecuada

Lenguaje: Lenguaje expresivo y vocabulario en desarrollo. Conversaciones breves,  problemas para comprender palabras en doble sentido.

Inteligencia: Normal o Promedio.

Memoria: Buena memoria a largo plazo. Cierta dificultad en la memoria de trabajo. Tiende a repetir textualmente información de sumo interés personal, específicamente temas de astronomía y geografía.

Afecto Niveles altos de satisfacción al realizar sus intereses. Le cuesta la comprensión de sus emociones y las de otros. Escasa empatía o sentimientos recíprocos. Se siente criticado, con respecto a su conducta.

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