Caso clínico y evaluación psicológica

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FACULTAD DE HUMANIDADES ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

CASO CLINICO

 ALUMNO

CASTILLO RAMÓN, JOSE CARLOS

SUPERVISORA

 ALBA JAVIER FRANCIS COLLETTE

FERNANDEZ HOYOS, DAMIAN RIQUELME

ASIGNATURA

“DIAGNÓSTICO E INFORME PSICOLÓGICO”

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HUARAZ - PERÚ 2021

CASO CLINICO

I. DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres        : S.M.D.H

Edad                                   :10 años 6 meses

Sexo                                   : Masculino

Fecha de Nacimiento        :15/02/2005

Lugar de Nacimiento        : Huaraz

Procedencia                      : Huaraz

Grado de Instrucción       : Primaria incompleta

Ocupación                         : Estudiante.

Informante                         : La mamá y la maestra

Fecha de Evaluación         :7-05-21,28-05-21

Examinador                        :   Castillo Ramón José Carlos

II. MOTIVO DE CONSULTA

La Madre del menor refiere que en la institución educativa hay quejas de parte de la maestra, porque el niño no obedece en las clases virtuales, no cumple con sus tareas y molesta a sus compañeros así mismo refiere que en ocasiones molesta a su hermano y la le trata de controlar mediante los aparatos electrónicos.

III. OBSERVACIONES GENRALES

1. observación física:

El entrevistado tiene una contextura delgada, mide 1.49, de cabello corto de color negro y tez blanca. Su ropo es acorde a la situación.

1. Observación de conducta:

El entrevistado mostro una conducta norma durante la entrevista realizada, con ciertos problemas al articular la letra “r” al responder las preguntas planteadas.

1. Observación del ambiente:

El entrevistado se encuentra en una habitación bien amplia, donde hay bastante iluminación. Casa de material noble lo cual está bien ordenada y limpia.

IV. PROBLEMA ACTUAL

La maestra ha notado que el menor no quiere colaborar en clase, grita por el zoom, no cumple con sus tareas, ni estudia para los exámenes y en la hora del receso molesta a sus compañeros hablándoles por el chat les insulta, su comportamiento se ha venido incrementando desde la Salida de la anterior profesora y la llegada de la nueva profesora debido a que es más exigente y esa actitud le molesta a S.M.D.H.

La madre manifiesta  que desde los tres años de edad aproximadamente S.M.D.H. presenta conductas berrinchozas e impulsivas, como lanzar los juguetes al piso cuando se lo quitaban, poner resistencia al momento de asearlo, estas conductas se han venido acentuando desde que inició su etapa escolar, a los cinco años en el jardín se caracterizaba por molestar a sus compañeros, les quitaba sus cuadernos, les rompía y garabatea a las hojas, se peleaba con ellos porque a veces no querían jugar con él, lo aislaban, se sentía triste y por tal motivo los golpeaba, en clase no prestaba atención a la maestra se paseaba por el salón, era poco colaborador, siempre quería ser el primero, no esperaba su turno, por lo que era constantemente reprendido.

S.M.D.H. ha vivido en un ambiente familiar donde el padre golpea a la madre hasta la actualidad, y estos problemas de pareja se han ido acentuando, por la infidelidad de la madre y actualmente aún más debido a que trabaja independientemente de su esposo, de quien recibe insultos, amenazas y agresiones delante de los niños por parte de éste.

S.M.D.H fue cambiado de colegio por dichos comportamientos y se encuentra cursando el cuarto grado de primaria en un colegio particular donde según su madre piensa que recibirá una mejor atención y mayor control.

V. DATOS DE ANAMNESIS

Gestación: Fue el primer embarazo, éste no fue planificado, pero ambos lo aceptaron, duró 9 meses, recibió control médico, durante el curso presentó pocos vómitos, con sueño irregular y el estado emocional de la madre fue inestable a raíz de la indiferencia y falta de apoyo por parte del padre del niño.

Parto: El nacimiento se produjo a los 9 meses de gestación, practicando un parto   eutócico, fue atendida en el hospitalario Víctor Ramos Guardia, el bebé pesaba 2 kilos 800 gramos aproximadamente. Lloró en el momento de nacer, no presentó mayores dificultades

Etapa Post-Natal

Alimentación: Tuvo lactancia materna hasta tos 9 meses no presentó dificultad en el destete, aproximadamente comenzó a recibir alimentos sólidos a los 6 meses con buena tolerancia a ellos.

Desarrollo psicomotor: Su desarrollo psicomotor fue adecuado, controló la cabeza a los 3 meses, gateó a los 9 meses y a los 14 meses caminó. El desarrollo del lenguaje se dio a los 15 meses siendo sus primeras palabras “teta, papá y mamá” aumentando su vocabulario de acuerdo a su desarrollo y al contacto con sus compañeros en el nido, en la actualidad el menor presenta rotacismo teniendo dificultad para articular la “r”, el control de esfínteres lo realizó a los 3 años aproximadamente pero solo por el día; por la noche presentaba enuresis, teniendo descargas de 2 a 3 veces por semana, hasta la edad de 9 años en que su padre lo castigó tan violentamente con la correa en la ducha, situación por la cual el menor no volvió a orinarse en la cama hasta la actualidad

El menor desde pequeño siempre ha sido inquieto, agresivo, maltrataba a los animales no obedecía en especial al padre, era sobreprotegido por la madre, reprendido y castigado por ser caprichoso.

Escolaridad: S.M.D.H. asistió al jardín a la edad de 5 cinco años mostrándose desde un inicio agresivo, impulsivo, pegaba a sus compañeros desobedecía a la maestra, y no atendía el dictado de clases, en casa era reprendido por la madre por no realizar sus tareas escolares ya que prefería jugar, y siempre lo hacía bajo un contenido violento, rompía sus juguetes, por lo que la madre lo castigaba.

El menor era aislado por sus compañeros debido a su agresividad con ellos ya que en el recreo, los golpeaba y molestaba cuando le ganaban o le empujaban, reaccionando violentamente.

El primero y segundo año escolar continuó con sus estudios en el mismo colegio presentando siempre problemas de conducta, debido a un cambio de domicilio fue trasladado, cursando el tercer grado en un colegio mixto estatal del Distrito de Huaraz, no habiendo cambio en sus conductas. En esta etapa la madre del menor le fue infiel a su padre, generándose reclamos insultos y agresiones constantes, tornándose más conflictivo el hogar del menor, afectando su estado emocional y bajando su rendimiento escolar, por el cual el profesor manda a citar a sus padres, no asistiendo ninguno de ellos por lo que repite el año escolar.

La madre lo vuelve a cambiar de centro educativo matriculándolo en uno particular, ella piensa que recibirá un mayor control por tener dicho centro poco alumnado.

Actualmente S.M.D.H. cursa el cuarto grado de primaria y en el mes de abril se produce el cambio de su profesora ya que su anterior profesora anterior dio positivo del covid-19, por lo cual la madre ha notado un incremento de sus conductas inapropiadas, tornándose el menor más rebelde, y desobediente, chantajea a sus padres amenazándolos con golpearlos.

Su rendimiento académico también se ha visto afectado bajando de notas, no cumpliendo sus tareas, ni estudiando para sus cursos, sin embargo, la maestra ha observado que ante la recompensa el niño responde adecuadamente, pero es temporalmente.

Desarrollo sexual: Las primeras manifestaciones de interés a la sexualidad se dieron a la edad de 6 años aproximadamente cuando hacia preguntas a la madre sobre los órganos sexuales masculino y femenino, sobre el nacimiento de bebé no respondiendo la madre de manera apropiada a sus preguntas, buscando información en otros medios como es revistas pornográficas que encontraba en el cuarto de sus padres sin que ellos lo supieron.

Actualmente no presenta características de cambios en su desarrollo físico.

Hábitos e Intereses: S.M.D.H siempre ha sido travieso le gustaba meterse en problemas, sufriendo una caída como consecuencia de perseguir al perro, frecuentemente molestaba a los animales en especial a los animalitos indefensos los torturaba aplastándolos sentándose encima de ellos o lanzándolos al aire.

El menor no tiene hábitos de sueño a las horas correctas, debido que no existe control por parte de sus padres ya que ambos trabajan todo el día y al llegar a casa encuentran al menor, mirando televisión, por tal motivo se levanta con sueño entrando tarde a sus clases virtuales. Por ser el mayor de los hermanos, tiene que hacerse cargo de ellos como alimentarlos por las noches o levantarlos por la mañana muy temprano, en muchas ocasiones el padre lo castiga por no levantarse temprano.

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