Formulacion De Caso Clinico

Historia de caso, Formulación, y Plan de tratamiento

I. Historia de caso (Número sugerido de palabras: 750)

Instrucciones generales: Debe ser breve y resumir los datos más importantes que usted

ha recolectado en la evaluación diagnóstica de este paciente. Sea concreto y específico al realizarla.

A. Datos Generales.

Utilice un nombre ficticio para proteger la confidencialidad del paciente.

Use este nombre ficticio a través de toda la historia de caso y su

formulación. Describa la edad del paciente, sexo, etnia o raza, estado civil

y ocupación.

B. Motivo de consulta.

Describa la queja principal del paciente en sus propias palabras.

C. Historia de la enfermedad actual.

Describa la enfermedad actual, incluyendo los síntomas emocionales,

cognitivos y fisiológicos. Mencione los eventos disparadores de estrés.

Realice una revisión breve de los tratamientos (en caso hayan sido

utilizados) para la enfermedad actual.

D. Antecedentes Psiquiátricos o Psicopatológicos.

Describa brevemente cualquier trastorno psiquiátrico, incluyendo el abuso

de sustancias.

E. Historia personal y social.

Describa las experiencias más importantes, tales como trauma, personas

de apoyo, intereses y relaciones con los demás. Indique problemas por

abuso de sustancias.

F. Historial Médico

Mencione cualquier problema medico (Enfermedades hormonales,

cardiovasculares, cáncer, enfermedades crónicas o dolor crónico) que

pudiera tener una influencia en el funcionamiento psicológico o en el

tratamiento.

G. Estado mental

Describa 3 ó 5 observaciones más relevantes del examen mental en el

momento que se inicia el tratamiento. Incluya la descripción de la

apariencia general, afecto y ánimo. No describa todo el examen mental.

H. Diagnóstico según DSM IV

Desarrolle los 5 ejes del DSM IV.

II. Formulación de caso (Número sugerido de palabras: 500)

Instrucciones generales: Describa los aspectos principales de la formulación de

su caso utilizando la presente guía.

A. Agentes precipitantes:

Los agentes precipitantes son eventos de gran escala que podrían jugar un

papel en el desarrollo de la enfermedad. Un ejemplo característico puede

ser un episodio depresivo que ha sido precipitado por diversos estresores,

tales como, el fracaso en un ascenso laboral, la muerte de un amigo

cercano o un fracaso matrimonial. En algunos casos (ej: Trastorno

bipolar, episodios depresivos recurrentes con alto componente biológico)

pueden no existir precipitantes psicosociales muy claros. Si no se

identifican estresores psicosociales, puede mencionar cualquier aspecto

importante de la historia personal del paciente, que pudiera estar asociada

al desarrollo de la enfermedad.

El término de situaciones activadoras, se utiliza en la siguiente parte de la

formulación de caso, para referirse a eventos de menor escala y

situaciones que estimulan conductas, emociones y pensamientos

maladaptativos. Por ejemplo, el pacient e quién está sufriendo de

depresió n, puede experimentar un empeoramiento de sus síntomas cuando

está en el trabajo, al estar con su esposo; o al asistir a una clase donde iba

con su amigo, ya fallecido.

Que precipitantes se utilicen, juega un papel muy importante en la

explicación del desarrollo de los síntomas y problemas del paciente.

B. Análisis transversal de las cogniciones y conductas actuales:

Incluye observaciones de las cogniciones, conductas y emociones

predominantes (así como las sensaciones fisiológicas, si fuera relevante)

que el paciente muestra en el “aquí y ahora” (o demostraba previamente de

tener una mejoría en la terapia). Característicamente, se enfoca más en las

cogniciones superficiales (pensamientos automáticos), que en los

esquemas, creencias nucleares o presunciones; que son el punto principal

del análisis longitudinal descrito posteriormente.

El análisis transversal debiera brindarnos una conceptualización

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