Formulación de caso clínico

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FORMULACION DE CASO CLINICO

YULIED ALEJANDRA PARADA SOLER ID: 100062088

HEIDY JULIETH PÉREZ MARTÍNEZ ID: 100078545

MARIA JUDITH PORRAS VIRACACHA ID: 100068110

SANTIAGO MICELLY ORJUELA ID: 100065649

DIEGO CASTAÑEDA CORDERO

NRC 1520

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA IBEROAMERICANA

FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y SOCIALES

PROGRAMA DE PSICOLOGÍA

BOGOTÁ

2023

DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS

1. ​​Nombre​: T
2. Apellido: Q
3. ​​Fecha de nacimiento: 12-Nov -1997
4. ​​Edad actual​: 25 años.
5. ​​Domicilio​: Calle 8 A # 12-24 Barrio Portalegre
6. Estrato: 3
7. Acompañante: Mama SG (55 años)
8. Teléfono: 3002999999
9. Fecha Actual: 2023 – 03 - 01
10. Historia Clínica: 00001
11. Documento de identidad: Cedula de ciudadanía 1234567890
12. EPS: Nueva salud.
13. Estado civil (en caso de adultos): Soltera
14. Nivel de escolaridad/profesión:  Ingeniería Industrial
15. Institución educativa (en caso de niños, adolescentes y estudiantes universitarios): Universidad iberoamericana
16. Ocupación actual: líder en el área de gestión documental, área de mantenimiento, SST y calidad

MOTIVO DE CONSULTA  

Paciente refiere que “tuve un accidente en carro hace 2 años y pase 4 meses en la casa en recuperación y desde ese accidente no me he vuelto a subir en un carro porque me da mucho miedo montarme en un carro y que vuelva y me pase lo mismo otra vez, fue remita a psicología por medicina general.”

Descripción textual de las razones por las que el consultante asiste a procesos psicológicos. Siempre serán palabras textuales del paciente y se diligencia entre comillas. Si el caso es remitido de otra institución incluir motivo de remisión.

ASPECTOS DE LA APARIENCIA, PORTE Y ACTITUD (APA)

ACTITUD, PORTE Y COMPORTAMIENTO

T mujer que aparenta su edad cronológica 25 años, es de tez blanca, cabello negro lacio y largo, ojos negros, contextura delgada, estatura aproximada (1.60 cm), llega a consulta por sus propios medios, con su madre como acompañante quien espera afuera del consultorio, orientación al psíquica (orientada en tiempo y espacio), paraprosexia (atención alterada centra su atención es otras cosas), con vestimenta en buen estado, acorde a la ocasión, sin contacto visual con el psicólogo, en ocasiones con movimientos corporales repetitivos, en su lenguaje la intensidad de su voz es baja.

ATENCIÓN, CONCIENCIA Y ORIENTACIÓN
        A) Atención: La paciente presenta una atención alterada, muy distraída, se distrae fácilmente frente a estímulos externos, teniendo que repetir las preguntas formuladas, y en algunos casos se aprecia enojo y frustración al no poder movilizarse como lo hacía antes del accidente.

B) Conciencia: Se encuentra lúcida todo el tiempo, responde a diversas preguntas en forma coherente, percibe los estímulos del exterior.

C) Orientación: Se orienta en tiempo reconociendo la hora exacta en la que realizamos la entrevista, reconoce el día de la semana, mes y año, en el que estamos, reconoce el espacio donde se encuentra identificada la calle, nombre del lugar, así mismo y el lugar exacto de su accidente y persona se orienta adecuadamente, responde a la fecha de nacimiento, nombres y apellidos, edad, por lo que concluimos que la paciente no presenta alteración alguna.

LENGUAJE
        La paciente presenta un lenguaje coherente y comprensivo, se aprecia variabilidad en la fluidez de calma a rápida al referirse a su accidente se tensa y se le corta la voz.

PENSAMIENTO
        Durante la entrevista se presenta un pensamiento coherente y lógico con las preguntas o temas planteados, sin embargo, en cuanto al accidente presenta hostilidad y resentimiento.

PERCEPCIÓN
        En cuanto a la percepción, estos se encuentran adecuados discrimina y reconoce la calidad y cualidad de todos los estímulos tanto visuales, auditivos, olfatorios y táctiles y gustativos.

MEMORIA
        Esta función se encuentra normal pues en lo que concierne a su memoria mediata realiza con precisión ejercicios planteados, al igual que su memoria remota evoca y narra episodios de su vida recuerda con malestar e ira el accidente y las secuelas corporales que este le dejó y en cuanto a su memoria inmediata recuerda hechos o sucesos ocurridos durante las semanas y días, no presentando anomalía alguna.

FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL
        La paciente indica que en su trabajo por la incapacidad le dieron la oportunidad de realizar home office para algunas obligaciones laborales, pero no puede cumplir las citas en aeropuertos de otras ciudades porque le cuesta movilizarse en carro y esto le genera gran malestar, le gusta leer y responde a las diferentes preguntas de manera adecuada e indica que prefiere estar estudiando y prepararse así evita salir de su casa.

ESTADO DE ÁNIMO Y AFECTO

TQ manifiesta ¨Me siento muy triste, angustiada y con mucho temor de subirme a cualquier vehículo y sufrir otro accidente de tránsito, prefiero mejor salir caminando y solo por calles que no sean muy transitadas, y así evitar los sonidos de los carros  esto me hacer sentir más tranquila y aliviada, pero si pasa un vehículo en movimiento muy cerca de mi yo puedo sentir que todo me da vueltas como en el carro cuando estaba allí y que me invade un miedo por dentro como si el accidente le volviera fuera a pasar¨ prefiere quedarse en la casa y que sus amigos la visiten y evitar salir para así no encontrarse con los carros, ya no se integra como antes en las diferentes reuniones sociales porque le cuesta llegar caminando a los puntos de encuentro que sus amigos le proponen.

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