Historia Clinica "Despertares"

Historia Clínica

Nombre: Leonard Lowe

Edad : 30 años

Estado civil : Soltero

Natural de: Estados Unidos

Procedente de: Nueva York (The Bronx)

Profesión: Ninguna

Religión: Católica

Médico tratante: Dr. Malcom Sayer

Informantes: Madre

Persona responsable : Mamá

Motivo de consulta

Presentó en el contexto escolar dificultad motora a los 11 años de edad, por lo cual recibe la recomendación de retirarlo de la escuela, recomendación acogida por la madre dado que como lo expresa se le dificultaba escribir, poner atención y hablar. Después de un tiempo ya no respondió a los llamados de la madre y entraba en trance de 1 a 2 horas. Como lo expresa la madre, la situación delimitante de la enfermedad, “un dia llegue a la casa y alzó la mano , le pregunté qué quería y ya no podía hablar ” .

Enfermedad actual

En su infancia, exactamente a los 11 años, presentó rigidez muscular, lo que le impedía caminar, hablar, moverse e interactuar con otros. Además, el desarrollo psicomotor fue deficiente y fuera de los parámetros normales, tuvo dificultades al escribir en continuidad, es decir, frases seguidas y su rendimiento académico bajó drásticamente.

Paciente con tensión extrema en la musculatura, con rigidez facial, que hasta sus 30 años ha permanecido bajo los cuidados de su madre, aunque logra percibir su nombre, estímulos auditivos como melodías y contacto con otra persona, respuestas que son cortas.

Historia Familiar

El núcleo familiar está conformado por la madre y él. La señora Lowe, trabajaba, pero no se especifica en qué; es una adulta mayor, que se ha dedicado siempre al cuidado de su hijo y las labores del hogar. Demostrando ser una mujer entregada, amorosa y cariñosa. En la niñez de Leonard, vivieron en una casa en el barrio el Bronx, en Nueva York, en el cual Leonard tenía su escuela y algunos amigos con los que jugaba y asistía a clases, previamente a los inicios de la enfermedad contaba con altas calificaciones y buen rendimiento académico.

Historia Personal

La madre relata que el nacimiento de Leonard fue normal, y nació siendo un niño sano. “Era callado, amable, respetuoso, nunca exigió nada y nunca fue desobediente” y conforme fue creciendo a nivel académico siempre fue un niño que se destacaba por sus buenas calificaciones, tenía dos compañeros con los que habitualmente salía a jugar, pero que debido a su enfermedad se vio obligado a aislarse en su casa.

Antecedentes

A nivel familiar, no se identifican antecedentes psicológicos, médicos y/o sociales; sin embargo, el paciente epidemiológicamente padeció de encefalitis letárgica en su niñez. Primeramente se diagnosticó como “algo le pasaba en las manos”, lo que le impedía escribir, trabajar o estudiar; empeoró con el pasar del tiempo, su conciencia solo duraba un par de horas. Su última manifestación fue en la casa, pronunciando sus últimas palabras “MA”.

Examen Físico y Neurológico

El examen físico y neurológico proporciona el diagnóstico del estado de las condiciones del paciente, en este caso Leonard. Se destacan signos los cuales determinan el diagnóstico:

1) Inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida flexibilidad ) y estupor.

2) Actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propósito y no está influida por estímulos externos).

3) Negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las órdenes o mantenimiento de una postura rígida en contra de los intentos de ser movido) o mutismo.

4) Peculiaridades del movimiento voluntario, manifestadas

...