Historia clínica Personalidad premórbida

Historia. 1.098.406.920

Nombre Leonard Low

Edad 31 años

Estado civil Soltero

Natural de estados unidos

Profesión- No se conoce

Religión Católica

Médico tratante Dr. Malcolm Sayer

Persona responsable : Madre

Fecha de Ingreso 14 de noviembre 1939

Dirección Carrera 10 No 25 85

Teléfono 

Elaborada por Víctor Agudelo, Jonatan Arias, Daniela Dussan,  Ana María Moreno,    Brandon Torifio y Antonio Torres.

Informantes: Paciente y la madre del mismo quien es responsable de él.

Motivo de consulta

El paciente Leonard es llevado por su madre a la clínica, “A los 11 años comenzó a fallar en las tareas que debía completar en la escuela, estando en casa en ocasiones me acercaba al cuarto y lo encontraba en estado de trance lo que le duraba entre una y dos horas, luego no volvió a hablar”

Enfermedad actual

El paciente es remitido al hospital, cuando tenía 11 años, momento en que parecía desinteresado en las cosas del dia a dia, dejó de hablar y tuvo rigidez de la musculatura axial, también dejó de escribir. Posteriormente comenzó a presentar un deterioro general y acelerado de los reflejos, desde esos momentos tuvo tensión extrema en su cuerpo y en su cara, aunque escuchaba no podía expresar lo que sentía ni ejercer control sobre sí mismo de manera consciente.

 En un primer momento se identifica un trastorno Catatónico, Leonard evidencia síntomas de Estupor, es decir, ausencia psicomotriz, mutismo que quiere decir que la respuesta verbal estaba ausente y abulia o falta de voluntad para moverse.  

Tras suministrar el fármaco L-DOPA, en los comportamientos de Leonard, se evidenció una mejoría en cuanto a los síntomas mencionados anteriormente, sin embargo se comienzan a presentar movimientos estereotipados y repetitivos sin objetivo aparente (discinesia), igualmente se observan muecas que realiza y una predisposición a la irritabilidad que desembocan en conductas agresivas.

Historia familiar

El núcleo familiar del paciente está conformado por su madre, una persona de la tercera edad, quien lo ha cuidado desde que nació, se observa que es una persona tranquila y paciente, ella ha estado pendiente de las sus necesidades desde que empezó la enfermedad pues lo alimenta, lo cambia y mantiene aseado.

Historia personal

Según explica la Madre, Leonard de Niño fue una persona tranquila, era educado y respetuoso, era un niño que no pedía mucho y era muy obediente, tenía amigos que iban a su casa a buscarlo para estudiar y jugar, sin embargo, luego de que empezó la enfermedad tuvo que estar oculto en su casa, ya no pudo hacer sus tareas, ni escribir y leer, luego tuvo que ser internado en la clínica y allí lleva 20 años. Leonard desde la niñez y lo que lleva recluido en la clínica no ha tenido historias sexuales o amorosas.

Antecedentes

Respecto  los antecedentes familiares no se reporta que hayan enfermedades o problemas psicológicos, sin embargo el sujeto, fue víctima de un virus de encefalitis letárgica lo que produjo que se diera una disfunción del sistema autónomo.

Patológicos:   Encefalitis letárgica, Catatonia, Estupor, Mutismo y Abulia.

Quirúrgicos: No aplican

Traumáticos: No se reportan

Tóxicos: No se reportan

Alérgicos: No aplican

ETS: No se reportan.

Familiares: No se reportan.  

Personalidad premórbida

Leonard se muestra como una persona que no tiene dificultad para entablar relaciones con los demás, comparte con otros pacientes del hospital, su madre relata que desde pequeño jugaba con otros niños; en cuanto a ella, es la persona más cercana de él por lo que presenta un rasgo de dependencia debido que ella siempre ha estado acompañándolo; estando en el hospital desarrolla una relación cercana hacia el Doctor Sayer y hacia Maggie pues le gusta hablar con ella. Con respecto a las actividades de interés de Leonard, se indica que desde niño que le encantaba leer, por lo que cuando despierta sigue siendo lo que más le gusta, así mismo, salir a dar paseos. Leonard parece ser una persona entusiasta y optimista frente a su recuperación, amigable, alegre y seguro de sí mismo, se le considera como una persona con iniciativa y activo a la hora de realizar actividades con otros compañeros. La madre narra que Leonard    es obediente, respetuoso y educado, que acata normas y respeta las figuras de autoridad. Referente a sus hábitos es una persona aseada, pulcra, que se percata de siempre ir vestido adecuadamente y peinado. Sueña con poder ser un ciudadano del común.

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