PSICODIAGNOSTICO

EL DIAGNOSTICO DINAMICO Y LA DINAMICA DEL DIAGNOSTICO

Lo que viene entendiéndose como diagnóstico dinámico, puede considerarse como un saber aislado, cuando quien lo elabora limita su interés a las dimensiones que el calificativo supone o integrado en una actitud diagnóstica más amplia como pretende ser la del médico que busca conocer la enfermedad individualizada en todos los niveles del hombre que la padece. En nuestra opinión, el ideal diagnóstico es un conocimiento ambicioso acerca de la realidad del paciente en el momento del encuentro médico-enfermo y a lo largo de la relación que le sigue, alcanzado desde la realidad del médico. Si por diagnóstico médico entendemos el que hace el médico, sería ingenuo pretender que en él, como acción, y como efecto o resultado, el contenido, que es un complejo juicio, se refiriese únicamente a la realidad del paciente con y en su enfermedad, pues ello supondría una negación de elementos procedentes de la realidad del médico. Una orientación estructuralista de la realidad del enfermo (que es lo que con el diagnóstico se pretende conocer), al servicio de la enfermedad como estado, buscaría la experiencia (de la enfermedad) inmediata en la conciencia (del enfermo). Si fuera fenomenológica, se preocuparía por el conocimiento de lo que la enfermedad es, pero si se adopta una actitud existencial lo que atrae al conocedor es que la enfermedad es como una forma de existir del ser-ahí, con lo que lo afable se hace inefable.

Independientemente de que el diagnóstico dinámico sea el único, o se encuentre integrado con otros diagnósticos parciales, su meta es la misma: el conocimiento de los aspectos psicodinámicos de la realidad del paciente. El limitado conocimiento que tenemos de su extensión es uno de los determinantes de la variedad de dimensiones con las que se propone y propugna por quienes han tratado de esquematizarlo. No parece cuestión fundamental en este trabajo, dada su finalidad, el establecimiento de un modelo o la defensa de alguno de los existentes, pero sí es conveniente lo que en nuestro que hacer diagnóstico intentamos conocer, que es, de acuerdo con lo expuesto en otro lugar (16):

• 1) El equilibrio entre las funciones psíquicas conscientes y los factores inconscientes de la personalidad orientados hacia el conocimiento de la personalidad total, sus conflictos y posibilidades de adaptación.

• 2) Lo peculiar de las relaciones objétales.

• 3) El desarrollo de las funciones del yo y grado de vulnerabilidad yoica.

• 4) El tipo caracterial.

• 5) La frecuencia y cualidad de las conductas regresivas.

• 6) Los tipos y la frecuencia de los mecanismos de defensa del yo contra la angustia.

• 7) Las defensas frente a la enfermedad y médico.

Si de lo dinámico hacemos criterio, nuestra intención siguiente es aplicarlo en tres apartados, el de la enfermedad, el del enfermo y el de la relación médico-enfermo; tras apartados interdependientes que se relacionan con aspectos diferentes de la realidad: la realidad conceptual, la realidad física en un momento de su evolución y la realidad social.

Por otro lado, pensando ahora en el diagnóstico nosológico y partiendo de su fidelidad al positivismo, surge el siguiente planteamiento: cuando expresamos, tras haberlo elaborado, un diagnóstico concreto, debemos aspirar a que guarde una relación perfecta de designación (de acuerdo con las ideas de BUNGE, 2) con la enfermedad que es un concepto, y ambos, diagnóstico y enfermedad, de referencia con el problema que se da en la realidad bio-psico-personal y social que es el enfermo, que es observado, y de la que en la observación se recogen datos empíricos que serán el punto de partida de la construcción judicativa científica. Cuando lo que se pretende alcanzar es el diagnóstico dinámico, de la realidad mencionada sólo interesa lo psíquico, o, si se prefiere, lo psicológico, con algunas ramificaciones en lo personal y en lo social y delimitado según la personal aceptación por parte del observador, de una doctrina psicodinámica determinada. Diagnóstico, enfermedad diagnosticada y problema en y del enfermo, pertenecen a tres planos o niveles distintos y de diferente ubicación en el tiempo y espacio reales y virtuales: el diagnóstico, el lingüístico, que una vez expresado en la comunicación es común a paciente y médico; la enfermedad, al conceptual y al médico por considerarse en él la nosología y la patología como conjuntos de saber (conceptos, proposiciones y teorías); el problema designado, al nivel físico del enfermo (entendido como complejo de cosas, hechos, propiedades, conexiones, etc.)

Veamos ahora, según modelos harto diferentes, una aproximación a la dinámica del diagnóstico, entendido éste como conocimiento del problema que se da en el nivel físico del paciente.

Si se sigue el racionalismo cartesiano, el enfermo, en su existencia independiente, posee propiedades inmanentes que constituyen la base del perceptum que en el médico determinan una impronta y, consecuentemente, una conciencia del enfermo. Enfermo y diagnóstico pertenecen a dos espacios distintos y separados (res extensa y res cogitans) y, por lo tanto, hay entre ellos solución de continuidad.

Al aplicar al conocimiento que es el diagnóstico el idealismo trascendental, podríamos decir que sí comprende lo procedente de los objetos (enfermo), pero ordenado en un espacio y en un tiempo que no se hallan en el mundo objetivo (res extensa, nivel físico, problema del enfermo), sino que constituyen un a priori dado, independiente de la experiencia, inherente a la mente del médico (10), en la que además del espacio y del tiempo, hay otras categorías como la causalidad, la modalidad, la cantidad, la cualidad, etc. El diagnóstico que hace el médico será, pues, no información sobre la realidad de los problemas del enfermo, sino sobre su apariencia percibida a través del funcionamiento de nuestra mente y modelada según nuestros elementos cognoscitivos.

¿Cuáles son los elementos cognoscitivos? En dos obras fundamentales, FREUD (6 y 7) nos proporciona material que nos permite acercarnos a ellos. Cuando el médico, que se encuentra en ese estado de reposo que es equilibrio inestable, es estimulado por el enfermo, pasa a encontrarse en una situación de tensión para la que busca una salida que le lleve de nuevo a la situación anterior. El problema planteado por el enfermo es, en el fondo, una tensión semejante a la que se ocasiona en el médico (principios de la energía y de la constancia) y que en éste tiende a calmarse mediante la actividad diagnóstica. La existencia en ambos de unas tensiones detrás de las cuales está la misma energía, ocupa la solución de continuidad del esquema cartesiano. La comunidad que es continuidad permite comprender otras formas de interacción. De acuerdo con esta secuencia, en el médico se produce una triple huella o impresión: la de la tensión, que es necesidad de superarla, la correspondiente a la imagen del objeto de la satisfacción que es el diagnóstico y la de la vivencia de la satisfacción. En nuestra experiencia son más frecuentes las angustias del médico ante el diagnóstico que ante el tratamiento, y menos todavía ante el pronóstico, y la dependencia que se acentúa del primero, mayor que del segundo. Hace algunos años, nos interesamos por conocer qué opinaban los médicos en cuanto a las causas más frecuentes de petición de consulta, y en casi todos los casos se nos respondió que aclarar el diagnóstico más que el tratamiento. El interés por los hallazgos necrósicos puede interpretarse también en este sentido. Tensión (displacer del médico ante el enfermo), objeto de la satisfacción (diagnóstico), y vivencia de la misma, quedan estrechamente asociadas de manera que al repetirse la tensión (ante un nuevo problema, ante un nuevo enfermo), según el postulado de la repetición-compulsión se tiende a repetir la búsqueda de la experiencia de la satisfacción. Según el psicoanálisis, el niño lo hace alucinando el objeto de la satisfacción porque está movido según el principio de placer, principio que queda en estado de latencia en el adulto al ser regido progresivamente por el de la realidad y que puede determinar la fantasía diagnóstica de algunos médicos.

Pero FREUD aún creía que la huella amnésica corresponde a las propiedades o características del objeto. Si tenemos en cuenta las aportaciones de la psicología de la forma no es así, sino que lo que el médico percibe del enfermo es aquello que de éste debe ser para satisfacer las condiciones de búsqueda, puesto que en ella hay una anticipación que define las condiciones del objeto que se hallará y corresponde a la relación imaginaria con el objeto, lo que se sitúa en el espacio de configuración de lo psíquico de PÉREZ PENA (12). Aplicando al proceso diagnóstico la idea de STERN (17), “no existe figura sin configurador”, el espacio entre enfermedad-cosa, enfermedad-concepto y diagnóstico se nos abre mucho más. La búsqueda del modelo psicoanalítico para dar salida a la tensión corresponde perfectamente a las palabras de BUYTENDIJK “sin espera no puede tener efecto ninguna percepción” (3), percepción que es base de la elaboración del juicio diagnóstico. Lo percibido, base del diagnóstico, no es una recepción-reproducción del enfermo en el médico, sino que implica una actividad psíquica del segundo, actividad que es búsqueda y se encuentra orientada según un esquema anticipador que permite interpretar la existencia de unas imágenes de búsqueda, preconscientes, que se materializan en el contacto con el mundo ambiente.

Todo esto nos lleva a plantearnos un interrogante acerca de las relaciones actividad

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