Seminario de Clínica Experimental
Enviado por jesik • 7 de Diciembre de 2015 • Informes • 1.910 Palabras (8 Páginas) • 217 Visitas
Informe Clínico
Jessica Andrea Moscote Acevedo, código 1025731
E-Mail: chessi_66@hotmail.com
Docente:
Jose Luis Álvarez Posada
Universidad de San Buenaventura Seccional Medellín
Facultad de Psicología
Seminario Clínica Experimental
Medellín
24 de septiembre 2015
INFORME CLINICO
- DATOS GENERALES
Nombre completo: Ernestina (Exposito)
Sexo: femenino
Edad: 23 años
Cédula: 1034657328
Fecha de nacimiento: 26 / abril / 1992
Estado civil: soltera
Escolaridad: superior incompleta
Ocupación: Estudiante
Nacionalidad: colombiana, nació en Puerto Jobo Antioquia. (Actualmente reside en Medellín Antioquia)
Religión: católica
Dirección: calle 42 # 80ª – 25 / Barrio Alfonso López
Teléfono fijo: 555 82-62
Celular: 300 300 3000
- REMISIÓN
La paciente acude con su madre a consulta por voluntad propia, se observa interés por parte de la paciente, colabora con la entrevista.
- MOTIVO DE CONSULTA
La paciente llega al consultorio indicando como motivo de consulta que tiene cambios bruscos de humor, llanto fácil, depresión, disminución del interés o placer por las actividades realizadas la mayor parte del día, insomnio, disminución de la capacidad para concentrarse en las actividades diarias e intentos autoliticos.
La paciente expresa que hace dos años tras la separación con su ex pareja (por causa de celos y constantes discusiones) empieza a tener labilidad emocional “lloraba con mucha facilidad, por cualquier cosa”. Desde hace un año inicia una relación sentimental nuevamente, quien describe que le ayuda a superar la “tusa” que tuvo con su pasada relación, desde hace 3 meses se van a vivir juntos, sin embargo ella ante la sospecha que la engaña “creo que me coloca los cachos”, la paciente inicia a presentar ansiedad (me siento ansiosa, como nerviosa), insomnio (no puedo dormir de tanto pensar en todo esto) depresión (me siento deprimida todos los días, lloro constantemente, incluso estoy más gorda lo que me hace tener baja autoestima, decaída emocionalmente); tiene dificultad para concentrarse y mantener atención en clases (no puedo concentrarme ni prestar atención en clases, siento que ya no me importa nada) por lo cual deja de asistir a la universidad, e intenta auto infringirse realizándose heridas superficiales en las muñecas (intentos autolíticos) por lo que es llevada a emergencia y es allí donde deciden democráticamente la asistencia a consulta nuevamente.
- CUADRO
Paciente vive con sus padres y hermanos en casa propia que cuenta con todos los servicios básicos; tiene una buena relación afectiva con su madre pero hay poca comunicación entre las dos; con su padre tiene una mala relación “quiere castigarme y prohibirme todo, que si salgo, que si me demoro en la calle con mis amigos”, es la mayor de 3 hermanos, su segunda hermana tiene 15 años, con ella existe una buena relación, en cuanto a la comunicación y afectiva, su tercer hermano tiene 11 años, tiene autismo. Ernestina dice que sus padres” son sobreprotectores con su hermano”, tiene una compañera de la universidad “se puede acercar a ser mi mejor amiga” a quien le comenta la mayor parte de su vida; con su novio actual, con quien se fue a vivir hace tres meses “estoy muy apegada a él, se puede decir que es mi mejor amigo”.
- GENOGRAMA
- HISTORIA CLINICA PREVIA
Paciente acude con su madre con vestimenta de acuerdo a edad y sexo. Aseada y aliñada; apática, con autoestima baja, colabora con la entrevista, estado de conciencia: consciente, orientada en tiempo, espacio y persona; contenido del pensamiento: sin alteración; memoria sin alteración; lenguaje De tono bajo, congruente y coherente; actividad psicomotora conservada; estado nutricional regular; reflejos conservados; fuerza muscular y sensibilidad conservada.
Hace dos años atrás cuando se termino la relación con su ex pareja comienza a tener labilidad emocional, llanto fácil, “lloraba por cualquier cosa”, además comentaba sentir tristeza “muy aburrida”, depresión, es allí donde acudió al psicólogo (Víctor), fue diagnosticada con Episodio Depresivo Mayor, y empezó tratamiento con antidepresivos, sin embargo, dice que no recuerda pero abandonó tanto la terapia como el tratamiento a los pocos días.
Madre con depresión, bisabuela materna presentó depresión, bisabuela paterna presentó depresión, hermano con autismo, tío paterno con autismo…
- EVALUACIÓN MULTIAXIAL
EJE I: Trastornos Clínicos Trastorno de depresión mayor, episodio recurrente 296.31 (F33.0)
EJE II: trastorno de personalidad no especificado 301.9 (F60.9) no existe información suficiente para hacer un diagnóstico más específico.
EJE III: enfermedades médicas: ninguno (F00.0)
EJE IV: problemas psicosociales y ambientales, problemas de relación paterno-filiales (mala relación con su padre y poca comunicación con su madre), problemas afectivos, problemas de relación de pareja (conflictos sentimentales), problemas relativo a la enseñanza y actividades diarias (incapacidad de concentrarse en clases y perdida del interés y placer).
...