PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON VIH, ANEMIA SEVERA Y NEUMONIA

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON VIH, ANEMIA SEVERA Y NEUMONIA

I. DATOS DE FILIACIÓN:

 Nombre : NN.

 Edad : 8 años

 Sexo : Masculino.

 Raza : Mestiza.

 Fecha de nacimiento : 05/12/2000

 Lugar de nacimiento : Tumbes.

 Lugar de procedencia : Tumbes.

 Dirección : Calle Miraflores

 Estado civil : Soltero

 Ocupación : Estudiante.

 Religión : Católica.

 Grado de instrucción : Primaria.

 Lugar de Ingreso : Emergencia pediátrica (URO)

 Fecha de ingreso : 23/03/2009

 Hora de ingreso : 21:00 hrs

 Diagnostico Medico:

• VIH

• ANEMIA SEVERA

• NEUMONIA

II. MARCO TEORICO:

Ingresa a URO del hospital de apoyo “JAMO”, escolar de 8 años de edad, de raza mestiza, acompañado de su madre, quien refiere que hace dos días su niño presenta sensación de alza térmica y sensación de falta de aire, así como también vómitos postprandiales, y deposiciones liquidas de 3-4 veces por día, a esos síntomas se le agrega tiraje y la fiebre, por tales motivos ingresa por emergencia del hospital “JAMO”, donde se le brindan los cuidados correspondientes, para luego ser trasladado al servicio de pediatría, en donde se encuentra actualmente internado.

A los exámenes auxiliares y al examen físico realizado por el medico se diagnostica VIH (+), anemia severa y neumonía.

Al momento de la entrevista el paciente, presentaba cansancio, debilidad, dificultad para respirar, vómitos y encías sangrantes.

Al examen presenta dolor en cuadrante abdominal inferior izquierdo, abdomen doloroso a la palpación superficial y profunda, ausencia de ruidos intestinales y un nivel de hemoglobina de 6.3 gr/dL, un hematocrito de 21%. PA = 110/70mmHg, T° = 37.2 °C, pulso = 83 x´, Resp. = 38 x´.

Durante la entrevista el paciente manifiesta dolor, cierta intranquilidad , cansancio, , así como también una baja autoestima por motivo de creer ser culpable de que sus padres se separaran, también molestias producto de encontrarse internado y por el excesivo calor; y una mala alimentación producto de sus encías sangrantes.

III. VALORACION:

3.1. Hoja de valoración por dominios (anexo).

3.2. Entrevista:

a) A la Persona:

Paciente refiere haber sido internado anteriormente, y manifiesta que fue trasladado de emergencia al hospital “JAMO”, por presentar vómitos, excesivos episodio de diarrea, y gran dificultad para respirar, manifiesta una gran depresión por según el ser el culpable de que su padre se haya ido de la casa.

b) Al personal de salud:

A la enfermera: refiere que el pequeño, había sido llevado de emergencia por presentar diarrea y vómitos así también por presentar un estado febril y dificultad para respirar, también manifiesta que padece de VIH, habiendo sido contagiado por su madre motivo por el cual sus padres se encuentran separados, siendo el mas afectado el pequeño porque cree que por enfermarse es que su papá se ha ido de su casa y ano vive con ellos.

IV. INFORMACION ESCRITA:

4.1. Examen Físico:

 General : Paciente AMEG, MEH, polineico, con tiraje subcostal, con vía EV permeable en MSI pasando dextrosa al 5%, ClNa + ClK 720pp

 Piel : Normo térmica, textura suave, pálida.

 Cráneo : Normocráneo, cuero cabelludo escaso y mala distribución.

 Ojos : Simétricos, pupilas Isocóricas, “hundidos”

 Nariz : Fosas nasales permeables

 Boca : mucosas orales húmedas, con secreciones blanquecinas algodonosas en lengua y encías.

 Cuello : Móvil, simétrico, No adenopatías

 Garganta : no eritematosa.

 Tórax : Se le ausculta roncantes

 Corazón : No soplos

 Abdomen : Blando, doloroso a la palpación en cuadrante abdominal inferior izquierdo.

 Genitales : Normales

 Locomotor : Movimientos pasivos conservados

 Extremidades : simétricas, con presencia de escaras

 Neurológico : Despierto.

 Funciones Biológicas:

• Apetito : Disminuido

• Sed : Disminuido

• Sueño : Aumentado

• Orina : Disminuida

• Deposiciones : Aumentadas (Liquidas)

• Peso : 14.500 Kg

• Talla : 1.30 cm

 Antecedentes:

 Antecedentes personales patológicos

 Vacunas : Completas

 Alergias : Niega

 Transfusiones Sanguíneas : 1

 Traumatismo : Niega

 Intervenciones Quirúrgicas : Niega

 Hospitalizaciones : 1

 Antecedentes familiares

...