Caso clínico (ejemplo)

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Práctica Clínica

Auria Itzayana Torres Márquez

Grupo: 8”O”         Matricula: 142p6132

Caso clínico 1

Olaya Soledad Gutiérrez Contreras.

Centro de especialidades médicas ISSET.

Fecha:

Villahermosa, Tabasco.

Caso clínico 1                                     Centro de especialidades médicas ISSET.

16 de Febrero del 2018                                            Hospital 1

José de los Santos de los Santos.              Fecha de ingreso: 8 de febrero.

1. Ficha de identificación.

Nombre Completo: José de los Santos de los Santos.        

Edad: 31 años.                           Sexo: Masculino                   Peso: 35 kg.                

Ocupación: Trabajador en protección civil.                                                      

Estado Civil: Unión libre.

Talla: 1.60 cm.                            Escolaridad: Tercero de primaria.

Domicilio: R/a Nicolás Bravo, quinta sección, punta brava, Paraíso.  

Persona responsable: Su pareja.

Diagnostico medico:

1. Antecedentes Heredofamiliares.

Padre.  Muerto, no diabético.                                        

Madre. Viva, 74 años de edad.

Hermanos. 4, actualmente todos vivos.

Hijos. 2, una niña de cuatro años y un niño de un año.

1. Antecedentes personales no patológicos.

Habitación. Casa de teja, de material con piso completo, dos recamaras, un baño completo, es cada propio, no tiene patio.

Alimentación.  Liquida, debido a una gastrostomía.

Inmunizaciones. Si cuenta con todas las vacunas.

1. Antecedentes personales patológicos.

Signos vitales.

T.A: 120 / 80.            F.C: 80                F.R: 19                   Temp.: 35.9º

Intervenciones quirúrgicas: Si, una traqueotomía y gastrostomía, más una hematoma epidural.

Hospitalización:

Traumatismo: Ninguno.        

Transfusiones de sangre: Si, hace una semana.

Enfermedades metabólicas: Ninguna.

Enfermedades endocrinas: Ninguna.                             Hipertensión: Negativo.

Pérdida de conocimiento: No.

Intolerancia a medicamentos: Si, menos a Cefalexina.

Padecimiento actual: Pielonefritis crónica no obstructiva.

1. Tratamiento farmacológico.

• Ketorolaco 60 mg iv du posterior 30 mg iv cada 8 horas.
• Diclofenaco 1 gr iv cada 12 horas.
• Omeprazol 40 mg iv cada 24 horas.

1. Valoración.

Escala de EVA.

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Escala de Saint-antoine.

1. Examen Físico.

Nutrición.

Coloración. Normal, pero con hematomas en los brazos debido a las colocaciones de catéter.

Estado de ánimo. Deprimido, sin expresión alguna.

Lenguaje. Ausente.

Estado de conciencia. Ausente.

Concentración. Ausente.

Cooperación. Sin cooperación

Fuerza. Sin fuerza en las cuatro extremidades

1. Antropometría. El paciente mostro inquietud al momento de realizar las mediciones, con su rostro indicaba dolor en diversas zonas del cuerpo, por lo cual, no se realizó la evaluación.

1. Goniometría. Al día siguiente, para la prueba le paciente se encontraba con dolor miembros superiores debido a las canalizaciones, por lo cual, no se pudo realizar ninguna valoración.

1. Examen manual muscular.

Escala de Daniel’s[pic 5]

1. Sensibilidad.

Dermatoma.

Superficial.

Dolor. Paciente en decúbito supino, refiere dolor en espalda debido a su posición, sin embargo, su familia refiere que las molestias son mininas cuando el paciente cambia de posición a decúbito lateral. Debido a su estado, no puede cambiar constantemente de posición.

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