CASO CLÍNICO MENINGITIS BACTERIANA AGUDA POR NEISSERIA MENINGITIS

PATOLOGÍA GENERAL

Resumen del Caso Clínico #8 (2019)

Resumen de historia clínica

Paciente masculino de 10 años de edad, con un cuadro de 10 horas de evolución consistente, en estado febril, malestar general, artralgias, vómito y dolor abdominal tipo cólico en epigastrio. Luego presentó lesiones purpúricas en piel y mucosas. Entre sus antecedentes se encuentra Cirugía: Drenaje de hematoma en cara hace 5 años, Trauma craneoencefálico hace +/- 8 años, sin complicaciones adicionales, consumo de AINES y en la revisión por sistemas no hay antecedentes de importancia para la enfermedad actual Al examen físico encuentran paciente en regulares condiciones generales, somnoliento, signos vitales: T: 37.5 C. FC: 154 latidos/min. FR: 52 ventilaciones/min. TA: no auscultable, presenta lesiones purpúricas generalizadas que no desaparecen a la digitopresión. ORL: mucosas semisecas, con enantema petequial. Ruidos cardíacos taquicárdicos, murmullo vesicular presente, sin ruidos sobreagregados. Abdomen blando, depresible, dolor a la palpación profunda, sin signos de irritación peritoneal, sin megalias. En extremidades no presenta edemas, dolor a la palpación, con llenado capilar de 3 segundos. Se hace Impresión diagnóstica de: 1. Púrpura trombocitopénica vs sepsis por meningococo. 2. Síndrome hemorragíparo. Se comenta con el nivel III central y se decide remisión a lll Nivel. En donde al examinar se encuentra en muy mal estado general, convulsionando, con focalización hacia la derecha, con múltiples lesiones hemorrágicas en piel y en mucosas. Con signos vitales: FC: 170 latidos/min. FR: 0 ventilaciones/min. TA: 0. pulso braquial positivo, pulso femoral positivo pero no se palpa pulso poplíteo ni pedio. Eliminando secreción sanguinolenta por nariz y boca, rigidez de la nuca y signo Babinski positivo bilateral.

La impresión diagnóstica definitiva dictamina:

1.        Choque séptico refractario

2.        meningococcemia

3.        síndrome de Waterhouse-Friderichsen

Por lo que se inicia terapia con LEV, anticonvulsivantes, ranitidina, hidrocortisona, Se le solicitan paraclínicos: hemograma, hemocultivo, electrolitos, glicemia, nitrógeno ureico, creatinina, pruebas hepáticas, Rx de tórax, reserva de 500cc de glóbulos rojos empaquetados compatibles, reserva de 6 unidades de plaquetas y 500cc de plasma fresco compatible. Se procede a intubación y se inicia penicilina de 1 ampolla y media de Penicilina Cristalina cada 4 Horas. Se coloca sonda nasogástrica y vesical e inician control de líquidos administrados y eliminados. A las 8 pm: se encuentra un deterioro progresivo, la arritmia cardiaca persiste continúa con intubación endotraqueal sangrando por el tubo; pupila derecha midriática no reactiva y pupila izquierda de 4 mm no reactiva. No se palpan pulsos distales, ruidos cardiacos arrítmicos, disminuidos de intensidad, estertores subcrepitantes en ambos campos pulmonares. Glasgow 3/15, anisocórico, sin respuesta a estímulos. Se realiza sedación con Fentanyl y Midazolam, se solicita TAC cerebral y valoración por neurocirugía que refiere al paciente en coma profundo con posible meningitis por meningococo A las 11pm se le realiza una punción lumbar, y 50 minutos después sufre un paro cardiorrespiratorio sin respuesta a las maniobras de reanimación y fallece.

Tratamiento del Soporte Vital

Los pacientes con sepsis meningocócica muy grave:

· Insertar además una sonda vesical, nasogástrica y arterial para la monitorización continua de la     Tensión Arterial, y Sonda Traqueal para la ventilación mecánica.

· Estos pacientes requieren en las primeras horas de una agresiva expansión del volumen vascular, utilizando los mismos fluidos del grupo anterior, pero a mayor velocidad de infusión, 20 ml/kg en pocos minutos llegando hasta 40-60 ml en los primeros 10 minutos.

· La administración de fluidos debe enlentecerse si aparecen ritmos de galope, estertores en las bases pulmonares o la PVC es mayor de 12-14 mm Hg.

·  Algunos niños responden con 50-60 ml/kg de fluidos en las primeras horas y otros necesitan hasta 200 ml/kg.

· Los medicamentos vasoactivos se inician con dopamina a dosis de vasodilatación renal y esplácnica (4-5 μg/kg/min) asociada a dobutamina, 5-10 μg/kg/min.

· Cuando la respuesta continúa siendo inadecuada, se asociará un tercer medicamento, adrenalina (0,05-1 μg/kg/min) o noradrenalina (0,05 μg/kg/min) fármacos que pueden aumentarse hasta 3 (μg/kg/min el primero y hasta 2 μg/kg/min el segundo.

 · La noradrenalina se utiliza cada vez más frecuentemente como segundo medicamento, después de la Dopamina, debido a su potente efecto vasopresor, especialmente cuando se detecta descenso de la presión arterial diastólica.

 · Si el paciente se logra estabilizar, se realiza un descenso de dopamina hasta 3-5 μg/kg/m, por su efecto beneficioso sobre la perfusión renal y esplácnica.

 · La retirada del resto de medicamentos vasoactivos debe iniciarse muy lentamente en las siguientes horas o días.

Los pacientes con posibilidades casi nulas de supervivencia:

  ·  Ventilación mecánica desde el ingreso con PEEP

  ·  Fluidos y medicamentos vasoactivos a altas dosis

  ·  Transfusión de plasma fresco congelado.

  ·  Glóbulos Rojos

  ·  Fármacos Fibrinolíticos

Resultados paraclínicos

Las alteraciones del hemograma en cuanto al resultado del recuento diferencial del número de Neutrófilos en los  que se encuentra un 18%  presencia de Bandas, las cuales corresponden a neutrófilos inmaduros que se encuentran en circulación, que se pueden encontrar en infecciones cuando el requerimiento de neutrófilos para responder a la infección provoca que salgan leucocitos inmaduros a circulación, además el paciente presenta una anemia con valores de hemoglobina de 8.88 gr/dL, y con un hematocrito de 26,2%, y se puede explicar porque al existir un posible proceso inflamatorio, la secreción de citoquinas proinflamatorias inhiben la secreción de eritropoyetina por parte del riñón, la cual es necesaria para la estimular la secreción y maduración de glóbulos rojos, además asociado a esto se puede observar que el número de plaquetas en sangre es 50.500  inferior a lo normal en sangre.

Los resultados de la química sanguínea arrojaron datos en las pruebas de función renal elevados lo que me indica que hay un daño a nivel renal, los valores elevados de la creatinina con 1,7 mg/dL y del BUN con 28 mg/dL, además que el ionograma presenta valores disminuidos de Na = 129 y un K= 3.1.

el valor de la glucemia equivalente a  212 mg/dL, muy por encima del rango, varias condiciones me pueden orientar a la sospecha de que el paciente presenta una sepsis bacteriana, ya que en estos procesos el paciente desarrolla una resistencia a la insulina con gasto metabólico lo que me indica que el hay un aumento de la gluconeogénesis que me explica el aumento de la glucosa en sangre.

En la muestra de LCR, se presencia de aspecto ligeramente turbio que puede dar un indicio de la presencia de un patógeno, presencia de Eritrocitos: 16//mm3, Leucocitos:450/mm, Neutrófilos: 85%, Linfocitos: 15%, este líquido normalmente no debe evidenciar presencia de células sanguíneas, se midieron los niveles de glucosa =15 mg/dL,  proteínas = 220 mg/dL, y coloraciones de gram y de BK que sus resultados fueron : Negativos.

Autopsia

Cadáver escolar de sexo masculino que pesa 26 kg, talla de 130, En aparente buen estado nutricional. No se observa ictericia, con múltiples lesiones purpúricas en todo el cuerpo, presenta rigidez parcial, Pupilas iguales y dilatadas, miden 4 mm, de diámetro, iris pardos, conjuntivas pálidas con hemorragia subconjuntival. Edema bipalpebral. Al examen interno se extraen 150cc de líquido sanguinolento en la cavidad peritoneal, 100cc de líquido sanguinolento en pericardio, petequias en la superficie pleural y disminución de la crepitación, en la cavidad craneana se encuentra porción de duramadre adherida al cerebro de aspecto normal. Los hemisferios cerebrales son simétricos pero muestran aplanamiento de circunvoluciones y surcos poco profundos. Leptomeninges son congestivas y opacas por tener una secreción amarillenta abundante especialmente en la superficie convexa, los tálamos y los núcleos de la base de aspecto congestivo con algunas hemorragias petequiales.

Examen interno

No se encontró signos relevantes

Cuadro clínico

Los síntomas de la enfermedad meningocócica suelen confundirse con otras enfermedades menos graves, como la gripe. Entre los síntomas comunes se incluyen:

·         A  nivel central: Dolor de cabeza repentino y fuerte y confusión.  

·         A nivel sistémico: Fiebre, náuseas, vómitos, dolores musculares generalizados y frialdad en extremidades.

·         A nivel ocular: Sensibilidad a la luz.

·         En tronco, mucosas y extremidades: Petequias  visibles en toda la piel, siendo más evidentes en la parte inferior de las piernas y pies, y en los antebrazos y las manos.

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