CASO CLINICO CA GASTRICO

INTRODUCCION

En el trabajo que se presenta a continuación se trata un tema muy importante como lo es el CA Gástrico, el cual es un agente causante de muertes a nivel mundial.

El cáncer de estomago o CA Gástrico es una enfermedad de la cual las células cancerosas crecen en el estomago y pueden desarrollarse en cualquier parte de este, y esparcirse a otros órganos mediante el crecimiento de tumores, por el torrente sanguíneo o el sistema linfático.

La OMS en 1999 hizo una estadística donde se dieron a conocer los resultado de un 13% de muerte a nivel mundial, era debido a canceres de estomago y que un 9% enfermedades digestivas, también añadió que esta enfermedad es predominante en el sexo masculino, y que en 1930 fue la primera causa de muerte por malignidad en hombre y tercera causa de muerte en mujeres y en la actualidad es mayor en niveles socioeconómicos bajos

En 2007 en Venezuela constituyo el 35% de los tumores de vías digestivas y fue el más frecuente en ambos sexos.

Siendo los causantes de esta enfermedad una dieta inadecuada el alto consumo de nitrato en los alimentos desecados, ahumados y salados, también la presencia de Helicobater pylori, gastritis crónica, acidez gástrica y crecimiento bacteriano excesivo

OBJETIVOS GENERAL

Aplicar el proceso de enfermería a un usuario hospitalizado en el servicio de la unidad de cirugía en el H.E.N con un Dx: C.A Gástrico basándose en el modelo conceptual de Dorothea Orem, bajo el sistema compensatorio total y educativo de apoyo.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Recolección de datos subjetivos y objetivos mediante el examen físico al paciente.

 Realizar entrevista al paciente (recolección de datos).

 Formular diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de salud, y la teoría de Dorotea Orem.

 Satisfacer las necesidades básicas del paciente estableciendo prioridades de enfermería.

 Evaluar los planes de cuidado mediante la respuesta del paciente.

VALORACION DE ENFERMERIA 16/05/2013

SUB: Paciente refiere sentirse a febril, deambula, intolerancia vía oral, evacuaciones y micciones presentes.

OBJ: signos vitales estables

PIEL: morena normo térmica, deshidratada, escamosa.

CABEZA: normo cefálica simétrica, cabello blanco, con alopecia presente, sin dolor a la palpación superficial y profunda.

TORAX: simétrico normo expandible ruidos respiratorios presentes, sin agregados, ruidos cardiacos no auscultados.

EXTREMIDADES: simétricas móviles se evidencia vía periférica cateterizada en miembro superior izquierdo.

NEUROLOGICO: paciente ubicado en tiempo espacio y persona.

Paciente en regulares condiciones. Se mantiene en servicio y en observación.

RESUMEN DEL CASO

Se trata de paciente masculino A. N de 78 años de edad, procedente de la sierra estado Cojedes, quien refiere inicia enfermedad actual desde el mes de noviembre 2012, cuando presenta pérdida de peso progresivamente, desde el día 18/04/2013 un aproximado de 16 kg hiperoxia, el día 11/04/2013 se asocia debilidad general y náuseas motivo por el cual acude al especialista donde se evalúa y es referido a este centro donde se decide su ingreso Dx Medico: C.A. Gástrico, anemia. N/N intolerancia V/O Al examen físico presenta; fascie de angustia, T/A 110/70mmhg, Pulso 85X•, Resp 16 X•, Temp 36•C

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DE EDUCACION SUPERIOR

COLEGIO UNIVERSITARIO D ELOS TEQUES

“CECILIO ACOSTA”

PROGRAMA NACIONAL DE ENFERMERIA

MISION SUCRE

CATEDRA MEDICO QUIRURGICO I

HISTORIA DE SALUD

1.-Datos demográficos

Apellido/ Nombres: J/J N• de historia:

Lugar y fecha de nacimiento: LA SIERRA 04/09/34

Nacionalidad: VENEZOLANO. Estado civil: SOLTERO. Grado de instrucción: PRIMARIA.

Ocupación: OBRERO JUBILADO DE LA CALCADIA S/C Religión: CATOLICO.

Dirección: AV CIRCUNVALANCION N•58 Tlf:.

Fecha de ingreso: 18/04/2013 Turno: 1/7. Hora: 12:30PM.

2.-Motivo de Ingreso: DOLOR DE ESTOMAGO Y VOMITO.

3.-Descripcion de la Enfermedad Actual: SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 78 AÑOS DE EDAD, QUIEN REFIERE INICIA ENFERMEDAD ACTUAL DESDE EL MES NOVIEMBRE 2012, CUNDO PRESENTA PERDIDA DE PESO PROGRESIVAMENTE, DESDE EL DIA 18/04/2013 UN APROXIMADO DE 16 KG HIPOROXIA, EL DIA 11/04/2013 SE ASOCIA DEBILIDAD GENERAL Y NAUCEAS MOTIVO POR EL CUAL ACUDE AL ESPECIALISTA DONDE SE EVALUA Y ES REFERIDO A ESTE CENTRO HOSPÌTALARIO DONDE SE DECIDE SU INGRESO.

Diagnostico Medico: C.A. GASTRICO, ANEMIA. N/N INTOLERANCIA V/O

4.- Antecedentes personales patológicos:

Tos ferina: X

Sarampión: X

5.-Antecedentes Familiares:

Problemas cardiovasculares: HERMANO

PADRE Y MADRE MUEREN; DESCONOCE MOTIVO, HIJOS SANOS.

6.-Medicacion Actual:

Fecha Medicamento Dosis Vía Hora Observaciones

16/05/13 flemibar 500mg EV C/8

Omeprazol 40mg EV OD

Ondansetrón ------ VO -----

Ketoprofeno 100mg EV c/8h

ciclokapron 500MG EV c/8

Vitamina k 10mg EV Previa retirada del tratamiento con el anticoagulante, se administrará lentamente al menos durante 30seg

Irtopan 1amp EV c/8h

7.- Para-clínicos y Pruebas Especiales:

Fecha Examen Resultado Observación

16/05/13 Exploración abdominal con doppler Micro litiasis renal bilateral.

Esplenomegalia moderada.

Hiperplasia prostática grado III

ULCERA DUODENAL A DESCARTAR

Endoscopia Contenido hemático oscuro, lesión elevada, con signos de sangramiento reciente

CA GASTRICO AVANZADO

Eco abdominal Imagen compatible con CA GASTRICO

Biopsia Fragmentado de adenocarcinoma, poco diferenciado de células de anillo de sello.

8.1.- Valoración de los patrones funcionales de salud (Datos Subjetivos)

1.- Percepción y manejo del estado de salud: PACIENTE MANIFIESTA CONOCER SU ENFERMEDAD ACTUAL, SIN EMBARGO ESTA MUY ANGUSTIADO POR SABER QUE VA A PASAR CON SU ESTADO DE SALUD.

2.-Nutricion y Metabólico: USUARIO REFIERE NO TENER APETITO, “LO QUE COMO, LO VOMITO” “LA COMIDA ME CAE MUY MAL”

3.- Eliminación:

Intestinal: ANTES DE INGRESAR IBA AL BAÑO A DIARIO, AHORA C/2 DIAS.

Urinaria: DEPENDE DE LA CANTIDAD DE INGESTA DE LÍQUIDO.

4.- Actividad y Ejercicio: MANIFIESTA QUE NO TIENE MUCHA ACTIVIDAD DURANTE EL DIA, POR MOTIVO A LA EDAD, SIN EMBARGO CAMINA DURANTE VARIAS HORAS EN EL DIA.

5.- Descanso y sueño: PACIENTE REFIERE QUE DURANTE SU ESTADIA HOSPITALARIA LOS PRIMEROS DIAS ESTABA DESCANSANDO, PERO TIENE 3 NOCHES SEGUIDAS CON TOS, MOTIVO POR EL CUAL LE HA EVITADO DESCANSAR BIEN.

6.-Cognoscitivo-Perceptual: MANIFIESTA QUE TIENE DOLOR MUY FUERTE DURANTE TODO EL DIA” ES UN DOLOR QUE NO ME DEJA NI DORMIR”

7.-Autopercepcion- Auto-concepto: EL PACIENTE ÍNDICO “YO NO VEO MEJORA”, “CADA VES ESTOY PEOR Y AHORA COMPLICADO CON TOS” “ME ANGUSTIA SABER QUE ME VA A PASAR”

8.- Función y Relaciones: PACIENTE SE MUESTRA MUY SOCIAL, CULTO CON BUEN LEXICO, MANTIENE BUENA REALACION CON SU COMPAÑERO DE HABITACION.

9.-Sexualidad y Reproducción: INDICO QUE INICIO RELACIONES SEXUALES MUY JOVEN, Y TIENE 7 HIJOS EN SU HOGAR ACTUAL, EN TOTAL 15 A 20 HIJOS TODOS SIN NINGUNA ENFEMEDAD GRAVE.

10.- Afrontamiento y tolerancia al estrés: SE OBSERVA AGUNSTIADO Y ANCIOSO CON RELACION A LA ESTADIA HOSPITALARIA

11.- Valores y Creencias: ES CATOLICO Y MANIFIESTA PEDIRLE MUCHO A DIOS PARA SU PRONTA RECUPERACION Y PODER IRSE A SU CASA

8.2.-Examen Físico Céfalo Caudal o Segmentario (Datos Objetivos)

Edad aparente: 83 años Edad real: 78 años Biotipo: NORMOLINEO

Facies: ANGUSTIA higiene corporal: CONSERVADA

Peso: 42 kg anterior: 70 kg talla: 1.52 cm

T/A: 110/70 mmgh Pulso: 85x• Resp.: 16x• F/C: Tem.: 36•C

Posición: DECUBITO DORSAL SUPINO Marcha: LENTA.

Grado de cooperación: ES AMABLE Y COLABORADOR DURANTE LA ANAMNESIS

Nivel de conciencia:

Memoria: INMEDIATA, RECIENTE Y REMOTA

Cabeza: NORMO-CEFALICO, NO HAY CEFALEA, ALTERACIONES EN EL CUERO CABELLUDO (ALOPECIA), PRESENCIA DE CANAS EN EL CABELLO,

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