CASO CLÍNICO “APENDICE COMPLICADO”

UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

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CARRERA DE MEDICINA

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SEMIOLOGÍA, SEMIOTECNIA, FISIOPATOLOGÍA II

CASO CLÍNICO

“APENDICE COMPLICADO”.

SEPTIEMBRE 2017- FEBRERO 2018

HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIÓN:

NOMBRE: Clara Alexandra Gordon Villafuerte.

Paciente femenino de 51 años, 6 meses de edad, con número de cédula: 1802164770, Historia Clínica: 342665, casada, raza mestiza, religión cristiana, nace en la provincia de Tungurahua, cantón Baños, el 31 de marzo de 1966, actualmente reside en Baños dirección: Barrio La Fundición, instrucción superior, profesión docente, ocupación Rectora de la Unidad Educativa del Milenio Baños, tipo de sangre desconoce.

MOTIVO DE CONSULTA:

Dolor abdominal.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere que, desde hace 8 días con fecha real y aparente de comienzo, presenta dolor, con una intensidad de 10/10 en la escala de EVANS, sin causa aparente. El dolor es localizado en epigastrio, que se irradia hacia región costo lumbar derecho, dolor tipo transfixiante. Adicional a esto presenta malestar general, cefalea, náuseas, vómito con restos alimenticios y de color amarillo verdoso. El dolor no mejora en ninguna posición, y paciente refiere su hija le inyecto sertal compuesto, con lo cual el dolor cedió por un momento, pero regreso con mayor intensidad, por lo que acude a esta casa de salud donde actualmente su caso está siendo analizado.

REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS:

Aparato respiratorio. Sin patología aparente.

Aparato cardiovascular. Sin patología aparente.

Aparato digestivo. Sin patología aparente.

Aparato urinario: Sin patología aparente.

Aparato genital: Sin patología aparente.

Sistema nervioso: Sin patología aparente.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES         

 Antecedentes Clínicos:

• Miomatosis Uterino diagnosticada hace 13 años.

• Hipotiroidismo diagnosticado hace 8 años.
• Intolerancia a la Lactosa diagnosticada hace 6 años.
• Lumbocitalgia
• Cuadro de Inmunizaciones completa.
• Hace un año se vacuno contra la gripe.

Antecedentes quirúrgicos:

• Histerectomía total realizada hace 13 años.

ANTECEDENTES GINECO-OBTETRICOS

Menarquía: 13 años

Gestaciones: 2

Cesáreas: 1

Partos: 1 normal.

Hijos vivos: 2 mujeres

Hijos muertos: Ninguno.

Menopausia: 41 años.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

• Madre con Hipertensión Arterial.
• Padre con Hipertensión Arterial.
• Abuela Paterna fallece con Diabetes Mellitus e Hipertensión.
• Abuela Materna fallece con Cáncer de Útero.                          

HÁBITOS:

ALIMENTARIOS: 5 veces al día, dieta normo calórica, no consume leche, solo leche deslactosada, toma 4 tazas de café y de 6 a 8 vasos de agua.

MICCIONAL: 8 veces al día, 6 durante el día y 2 veces en la noche.

DEFECACION: 2 veces al día.

FÁRMACOS: Levotiroxina 50 mcg.

ALCOHOL: Consumidora de alcohol social, comenta que empezó a tomar a los 20 años de edad.      

TABACO: Consume no muy seguido 1 tabaco cada 15 días; empezó a fumar a los 20 años de edad.        

DROGAS: No consume.                                                                    

SUEÑO: Duerme de 6 a 7 horas aproximadamente.                                                      

ALERGIAS

Penicilina.

ANTECEDENTES SOCIALES Y ECONÓMICOS

Paciente refiere que lleva 28 años de casada, tiene dos hijas, mantiene buenas relaciones intrafamiliares. Vive en casa propia, construida de hormigón armado, contiene 8 habitaciones incluidas, sala, comedor, cocina y baño, cuenta con todos los servicios básicos, además refiere que tiene un conejo, pájaro y un perro.

Paciente refiere que trabaja en un colegio en donde mantiene muy buenas relaciones con sus compañeros de trabajo, además que se adaptó rápidamente al trabajo, ha trabajado como docente en el cantón pelileo hace 20 años.

Comentario: Anamnesis directa. Paciente colabora con el interrogatorio.

Fecha: 16/10/2017.                               Hora: 13h15 pm.

EXAMEN FÍSICO

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Signos vitales

• Frecuencia cardiaca: 88 lpm/min.
• Frecuencia respiratoria: 24 rpm/min.
• Presión arterial: 94/60 mmHg
• Temperatura: 38 ºC (Axilar)
• Saturación: 89% por cánula nasal (1 litro de Oxigeno).

Conciencia

Paciente lúcido, orientado en las tres esferas (tiempo, espacio y persona).

Biotipo: Normolíneo

Marcha: Eubásica

Facies: Álgica.

Piel: Hipotensa, elasticidad disminuida, no diaforética, afebril.

Posición: Semifowler.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

CABEZA

Cabeza

Forma: Normocefálica.

Movimientos: Movimientos coordinados de flexo extensión y lateralidad

Posición: Central con relación al cuerpo.

Cuero cabelludo y pelo:

Color: Negro con abundantes canas.

Cantidad: Abundante.

Implantación: Cóncava (normal de acuerdo al sexo.)

Frente:

Tamaño: Normal con relación al rostro, amplia.

Lesiones: No presenta

Arrugas: Normal con relación a la edad.

Parpados:

Forma: Normal.

Color: Normal.

Edema: Presente.

Movilidad: Movimientos coordinados.

Ojos:

Forma: Normal

Movimientos: Coordinados

Conjuntiva: Normales

Pupilas: Isocoricas.

Campo visual: Normal

Acomodación: Normal

Reflejo consensual: Normoreactivo

Nariz:

Fosas nasales: Permeables, mucosas secas, tabique con implantación normal.

SENOS PARA NASALES: Normales antiálgicos.

BOCA: Piezas dentales completas y en buen estado , mucosa semihúmeda y con un tinte rosáceo.

Mucosas de los carrillos, dientes, encías: Normales

Lengua: Deshidratada, tamaño normal.

OREJAS: Normales, tamaño normal, con buena inserción, sensibilidad normal.

OÍDOS: Normal, no hay dolor ni cerumen.

CUELLO:

Glándula tiroides: Palpable, de clasificación A0, no se evidencian nódulos.

Ganglios: sin presencia de adenopatías.

V. Yugular: No hay ingurgitación yugular.

TÓRAX

POSTERIOR- PULMONES

Inspección:

• Forma dentro de parámetros normales.
• Presencia de nevos de color negro y múltiples pustulas.
• Movimientos respiratorios: 24 rpm/min
• Patrón respiratorio: Costo-abdominal

Palpación:

• Frémito conservado en ambos pulmones
• Expansibilidad conservada.
• No hay puntos dolorosos a nivel dorsal.

Percusión:

• Timpanismo normal.

Auscultación:

• Murmullo vesicular conservado.
• No ruidos sobre añadidos.

ANTERIOR – CARDÍACA

Inspección:

• Latido apexiano en decúbito dorsal

Percusión:

• Matidez cardíaca.

Auscultación:         

• Ruidos cardiacos normofonéticos y no se auscultan soplos.

ABDOMEN

Inspección:

• Abdomen de tamaño normal se evidencia discreto defecto herniario a nivel umbilical, epigástrico y a nivel de ingle izquierda.

Auscultación:

• Ruidos hidroaéreos disminuidos y de intensidad conservada.

Palpación: Abdomen a la palpación que se muestra doloroso, con Blumberg, McBurney y Psoas positivos (puntos apendiculares positivos) en la región de fosa iliaca derecha, masas herniarias reductibles.

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