CASO CLÍNICO CON PE
Enviado por Oscar Del • 1 de Julio de 2020 • Documentos de Investigación • 1.208 Palabras (5 Páginas) • 109 Visitas
Asignatura: Enfermería Clínica[pic 2]
Nombre estudiante: Katerin Estefanía Tiban Ortiz Fecha: ________________________________
CASO CLÍNICO CON PE
- DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombres y Apellidos: Oscar Giovanny Delgado
No Identificación: 171849914-6
Historia clínica: 3458
Edad: 63 años
Sexo: M _X_ F_____ Otro______
Estado civil: viudo
Lugar de residencia: San José de Monjas calle Domingo Arias y Javier Loyola casa 15
Dg médico: HTA (Hipertensión Arterial)
- ANTECEDENTES:
APP (personales):paciente fumador de 20 cigarrillos al día hace 15 años.
APQ (quirúrgicos): tuvo una operación de rodilla hace 8 años.
APF (familiares): HTA en padre .y hermana.
AGO (gineco-obstétricos, si aplica): No aplica
- MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente masculino de 63 años de edad refiere tener fuerte dolor de cabeza que le cuesta mucho respirar a la toma de sgon vitales paciente consta de una hipertensión arterial de 177/87 mmHg, adicional el paciente manifiesta que paciente fuma 20 cigarrillos al día hace 15 años.
- VALORACIÓN:
- SIGNOS VITALES:
Frecuencia cardíaca | Frecuencia respiratoria | Temperatura | Presión arterial | Saturación O2 |
58 lpm | 16 rpm | 37 o C | 177/87 mmHg | 90% |
- EXAMEN FISICO (céfalo caudal), colocar sólo lo alterado:
Cabeza: Normocefálico con presencia de escasez de pelo, con canas incipientes en la zona frontal de la cabeza al momento del examen físico se halla con signos de sequedad y seborrea.
Cara: Ausencia de deformidades locales por traumatismos, ausencia de dolor.
Simetría en los movimientos faciales
Ojos: Simétricos, con presencia de midriasis y sensibilidad a la luz, no se observa presencia de secreciones.
Oídos: No presencia de cerumen, oídos asimétricos, no presencia de lesiones externas.
Nariz: Fosas nasales permeables, presencia de mucosidad blanquecina sin deformaciones.
Boca: Se observa signos de deshidratación, no se observan heridas o perdidas de fluido, piezas dentales incompletas falta de prótesis, con presencia de halitosis. Labios cianóticos.
Tórax: Se procede a la auscultación, palpación , percusión, inspección, se observa la expansión correcta de tórax.
Abdomen: Asimétrico, a la palpación profunda
Extremidades: asimétricos, no presencia de lesiones, paciente con dificultad para caminar debido a la edad. Sin presencia de heridas, lesiones, hematomas se observa edematización.
Zona pélvica: Asimétricos, no dolor a la palpación, presencia de secreciones abundantes de color amarillento.
- VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES (M. GORDON):
PATRÓN FUNCIONAL | ALTERACIÓN ENCONTRADA |
| Alterado: paciente refiere ser fumador de 20 cigarrillos al día hace 15 años. |
| Alterado: paciente refiere tener una dieta llena de grasa y azúcar. |
| No Alterado. |
| Alterado: HTA 177/87 mmHg, sedentario sin poder realizar movimientos en su extremidad inferior. |
| No Alterado. |
| Alterado: paciente refiere tener fuertes dolores de cabeza (Cefalea ) |
| No Alterado. |
| Alterado. Paciente refiere no tener mucha ayuda de sus familiares. |
| No Alterado. |
| No Alterado. |
| No Alterado. |
- CUADRO DE PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS (EJEMPLO)
Lista de problemas | Real | Potencial | Priorización (asigne un número) |
Cefalea | X | 2 | |
HTA | X | 1 | |
Disnea | X | 3 | |
Fumador | X | 3 |
- MATRIZ NNN
DIAGNÓSTICO NANDA | NOC (RESULTADOS) | NIC (INTERVENCIONES) | FUNDAMENTO CIENTÍFICO | CRITERIO DE EVALUACIÓN |
Dominio: 4 – Actividad/Reposo Clase: 4 – Respuestas Cardiovasculares/pulmonares Código: 00239 Riesgo de deterioro de la función cardiovascular. Etiqueta diagnóstica: Vulnerable a factores internos o externos que pueden dañar uno o más órganos vitales así como el propio sistema circulatorio. Factor relacionado: - Antecedentes de la enfermedad cardiovascular. - Hipertensión. - Tabaquismo. Dominio: 4 – Actividad/Reposo Clase: 4 – Respuestas Cardiovasculares/pulmonares Código: 00228 Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz. Etiqueta diagnóstica: Vulnerable a una disminución de la circulación sanguínea periférica, que puede comprometer la salud. Factor relacionado: - Conocimientos insuficientes de los factores agravantes (p. ej., tabaquismo, sedentarismo, traumatismo, obesidad, ingesta de sal, inmovilidad). - Hipertensión. - Tabaquismo. | Dominio: 2 – Salud Fisiológica. Resultados que describen el funcionamiento orgánico. Clase: E - Cardiopulmonar Código: 0414 Estado Cardiopulmonar Resultados que describen el estado cardíaco, pulmonar, circulatorio o de perfusión tisular de una persona. Escala de Likert: 041401 Presión Arterial sistólica 1 – Gravemente comprometido 041408 Profundidad de la inspiración 2 – Sustancialmente comprometido Dominio: 4 – Conocimiento y conducta de salud. Resultados que describen actitudes, comprensión y acciones con respecto a la salud y a la enfermedad. Clase: FF – Gestión de la salud. Resultados que describen las acciones de una persona para controlar una enfermedad aguda o crónica. Código: 3107 Autocontrol: Hipertensión. Escala de Likert: 310722 Elimina el consumo de tabaco 5 – No comprometido 310726 Controla las complicaciones de la hipertensión. 4 – Levemente comprometido | Dominio: 2 – Fisiológico: Complejo Clase: N – Control de la perfusión tisular. Intervenciones para optimizar la circulación sanguínea y de líquidos hacia los tejidos. Intervención: 4162 Manejo de la Hipertensión Actividades: 1 Proporcionar una atención de enfermería acorde al tipo de hipertensión obtenida. 2 Ayudar a los pacientes con hipertensión en estadío 1 o 2 y condiciones comorbidas (P.ej., Insuficiencia Cardíaca, Diabetes, Enf. Renal) A practicar cambios en su estilo de vida y a seguir los protocolos de pauta de medicamentos recomendados para la Hipertensión con comorbilidades. Dominio: 3 – Conductual Cuidados que apoyan el funcionamiento psicosocial y facilitan los cambios de estilo de vida. Clase: O – Terapia Conductual. Intervenciones para reforzar o fomentar conductas deseables o alterar conductas indeseables. Intervención: 4490 Ayuda para dejar de fumar Actividades: 1 Determinar la facilidad del paciente para aprender como dejar de fumar. 2 Ayudar al paciente a desarrollar un plan para dejar de fumar que se dirija a los aspectos psicosociales que influyen en la conducta de fumar. |
- INFORME DE ENFERMERÍA (FORMATO SOAPIE)
S (Subjetivo):
Paciente refiere “sentir mucha falta de aire y dificultad para respirar, me duele mucho la cabeza ”, se observa cianosis en el rostro y lm,abios.
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