Caso Clinico Morbimortalidad

NOTA DE INGRESO:

Paciente varón de 9 años ingresa por consultorio externo con tiempo de enfermedad de 2 años : Tumoración cervical anterior.

Niega antecedentes de importancia.

Exámen físico:

Cuello cilíndrico, tumor cervical anterior dependiente de glándula tiroides palpándose 2 nódulos de 2x2x2 y 1x1x1.

Dx. Bocio multinodular.

Se presenta a SOP.

HISTORIA CLÍNICA

N* 1781456

NOMBRE: SBS                                                                    MODALIDAD SIS

EDAD: 9 años                 F.Nac: 14/04/2009        SEXO: M        GRAD. INST: Primaria Incompleta

Religión: Católica                                                                Natural de Lima.

Domicilio: Capac Yupanqui 514                                                F. Ingreso: 28/06/2018

ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E. 2 años           FI: Insidioso                Curso: Progresivo

Sintomas: Tumoración cervical anterior

Relato:

Paciente refiere que inicia cuadro hace 2 años aprox con tumoración cervical anterior de crecimiento progresivo no doloroso a la palpación, motivo por el cual acude al servicio.

ANTECEDENTES:

Niega cirugías previas, Niega transfusiones, Niega Reacciones adversas medicamentosas, Niega alergias a alimentos, Niega hospitalizaciones previas, Niega Medicación crónica. SIN ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES CRÓNICAS.

EXAMEN FISICO:

ABEG, AREN, AREH. Llenado capilar menor a 2 segundos, no cianosis, no enfisema.

Cuello: Cilíndrico, tumoración cervical donde se palpan 2 nodulos dependientes de lobulos tiroideos de aprox 2x2x2 y 1x1x1.

Torax y respiratorio: MV pasa bien en ACP

Abdomen: ------

Genital y linfático: diferidos

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

        BOCIO MULTINODULAR

PLAN DE TRABAJO:

        SE PROGRAMA PARA SOP LUNES.

EVALUACION PREANESTESICA: (EVALUACION POR MADRE)  

FECHA y HORA:         28/06/18           16 horas

Servicio: CCC

Nombre: SBS            Edad: 9 a                   Sexo: M                 SIS: SI

Direccion: Av Capac Yupanqui 549 Micaela Bastidas VMT                DNI: 73288092

ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E. 2 años                   SINTOMAS: Crecimiento de tumoración a nivel cervical

DX PRESUNTIVO: TUMOR TIROIDEO

CX PROPUESTA: TIROIDECTOMIA TOTAL

ANTECEDENTES:

        Nacido de parto eutócico. Niega antecedentes de importancia, cirugías previas, transfusiones sanguíneas, alergias a medicamentos, tendencia hemorrágica y hábitos nocivos.

Niega consumo de medicamentos durante los últimos 30 dias.

EXAMEN FISICO:

        PA: 90/80        FC: 80        FR: 28        PESO: 30kg        AREG   AREN    AREH

CV: RCR de bi, no soplos

Pulsos periféricos palpables.        Murmullo vesicular audible en ACP

Vía aérea permeable, dentadura completa, Mallampati I, Traquea central

Movimiento cervical conservado.   Distancias:   Interincisivos mayor a 4cm, Mentotiroidea +- 6cm, Mentoesternal +-11cm.

Abdomen: B/D RHA +

Neurologico: LOTEP, Despierto, Pupilas isocóricas. Glasgow 15.

Osteomuscular sin alteraciones.

EXAMENES DE LABORATORIO PRE SOP:

28/03/18

Hemograma:         HB: 12,0                        P. COAG:

                Hto:                 36                        T. coag:         7

                PLQT:                383000                        T. Sangria:         3

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