Caso clinico Colitis ulcerosa

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 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES DEL PACIENTE

1. Nombre: Constanza Ojeda Alvarado (RUT: 20.946.474 - 8)
2. Sexo : Femenino
3. Edad: 15 años                 
4. Escolaridad: se desconoce         
5. Fecha Ingreso: 26 – 10 - 2016
6. Días de hospitalización : 3
7. Diagnóstico clínico actual y/o motivo de ingreso: diarrea persistente hace dos semanas

1. Antecedentes mórbidos:

Colitis ulcerosa con diagnostico en 2014

1. Antecedentes quirúrgicos:

No presenta

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1. BASES FISIOPATOLÓGICAS [pic 5][pic 6]

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ANAMNESIS CLINICA[pic 15][pic 16][pic 17][pic 18][pic 19][pic 20][pic 21][pic 22][pic 23][pic 24][pic 25][pic 26][pic 27][pic 28]

1. Signos y Síntomas

Dolor de abdomen a la palpación superficial

Dolor de espalda

Bien hidratado

Pérdida de peso (4 kg en 2 sem)

1. Examen físico: (Pueden agregar más )

Diuresis: (-)

Deposiciones: 4 veces al día, liquida día y noche (diarrea)

Edema: (-)

Escleras: (-)

Mucosas: (-)

Abdomen: Blando Depresible doloroso a la palpación superficial (BDD)

1. ANAMNESIS ALIMENTARIA:

- Régimen Común con buena tolerancia

- Aporte de régimen:

Energía: 1861 Kcal

Proteínas: 85 g

Carbohidratos: 255 g

Lípidos: 53

1. MEDICAMENTOS E INTERACCION FARMACO -  NUTRIENTE. (De relevancia nutricional)

- Rehsal (60): Sales de rehidratación oral (sodio, potasio, cloruro, citrato, glucosa)

- Metilprednisona: corticoide para la inflamación. Aumenta la glucosa en sangre. Provoca déficit de zinc y vitamina D por aumento de catabolismo

- Azatioprina: fármaco inmunosupresor que disminuye la actividad del sistema inmunitario del organismo. Administrar con alimentos para reducir la intolerancia gastrointestinal del fármaco

- Mesalazina: antiinflamatorio. Inhibe síntesis de prostaglandinas y leucotrienos y quimiotaxis de macrófagos y neutrófilos

- Zinc: suplementación por déficit a consecuencia de defecto en el transporte de este. Sirve también para la cicatrización de ulceras

- Ácido fólico: suplementación por déficit debido a mal absorción, aporte insuficiente, afectación yeyunal extensa

- Sertralina: antidepresivo, inhibidor selectivo de reabsorción de serotonina, aumento de las concentraciones de serotonina, genera hiponatremia por aumento en la eliminación renal de sodio

1. DIETOTERAPEUTICA ACTUAL: Régimen común
2. EXÁMENES DE LABORATORIO:

1. EVALUACION ESTADO NUTRICIONAL (INDICAR HERRAMIENTA DE TAMIZAJE NUTRICIONAL A UTILIZAR, SI FUERA NECESARIO) .

        A. Antropometría:

               Peso: 63,15 kg

(Especificar método de obtención del dato)        

             Talla: 1,55 mts

               IMC: 26,3 kg/mts2        IMC/E: +1      T/E: N     Zscore(IMC): -4,72

        CC:

Circunf. Carpo:        

Pliegues cutáneos:

        CB:

        PT:

        CMB:

        AGB:

        AMB:

1. Diagnostico nutricional integral :

Adolescente de sexo femenino presenta estado nutricional de sobrepeso según IMC/E (+1DE) y talla normal para la edad

1. Diagnostico alimentario nutricional :

Alimentación normocalórica (91,7% adecuación), normoproteica (93% adecuación), hipoglucídica (88% adecuación) y normolipídica (94% adecuación)

El régimen actual de la paciente cubre requerimientos de energía, proteínas y lípidos; sin embargo no cubre requerimientos de carbohidratos, además no es apropiado a la patología de base.

1.  ESTIMACIÓN DE REQUERIMIENTOS

1. PRESCRIPCIÓN DIETOTERAPEUTICA : ( FUNDAMENTE)

Adolescente con régimen sin residuos amplio, sin pepas + ensure al 22%, 180 ml por 3 veces al día

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