Caso clínico de Geriatría

Caso clínico de geriatría

Paciente: POC

Hombre de 63 años de edad, es cual es enviado de su unidad de IMSS de Tenosique al área de urgencia del IMSS 46 de Villahermosa Tabasco por medio de ambulancia con el diagnostico de probable pancreatitis crónica, acompañado de su esposa de 50 años de edad.

Antecedentes heredofamiliares

Antecedente de madre con virus de papiloma humano y condilomas desde hace 5 años tratada con crioterapia desde hace 3 años. Restos preguntados y negados

Antecedentes personales no patológicos

Paciente originario del poblado San Marcos segunda sección, residente de Tenosique Tabasco desde hace 63 años. Ocupación campesino en terreno propio. Religión evangélico. No convive con animales. COMBE negativo. Alimentación inadecuada en cuestión de alto contenido grasoso y de hidratos de carbono (3 comidas al día, pollo, cerdo, res, pozol, cacao, refresco Coca-Cola,) el paciente refiere que comen lo que se les antoje y que casi no beben agua simple. Baño todos los días. Tuvo 4 hijos, 3 hombre y 1 mujer, todos vivos hasta el momento.

Antecedentes personales patológicos

Niega antecedentes de enfermedades crónicas degenerativas, alergias a medicamentos, transfucciones, fracturas y cirugías. Niega déficits auditivos o visuales.

Padecimiento actual

Enviado del IMSS de Tenosique debido a que hace dos semanas presenta malestar y dolor en abdomen en región epigástrica y umbilical. Dos semanas después acude a su centro médico en donde se le realizo ultrasonido de abdomen revelando una pancreatitis crónica, por lo cual se envió de urgencia al IMSS46 de Villahermosa tabasco esa misma tarde.

Ese mismo día en la noche llega el paciente a área de urgencias del IMSS 46 refiriendo nauseas, vomito de contenido alimenticio, dolor en epigastrio, y distención abdominal por lo cual se decide ingresarlo a cargo de área de medicina interna y cirugía.

Actualmente el paciente se encuentra controlado.

Exploración física

FC: 64, FR: 20, TA: 160/90, T°: 36.5.

Paciente consciente, tranquilo, atento y orientado en las tres esferas. Cráneo: normocefalo con adecuada implantación de cabello con ligera alopecia. Ojos: simétricos con pupilas isocoricas normorreflecticas, no exoftalmos, con adecuada implantación de cejas y pestañas, no se realiza fondo de ojo. Nariz: sin alteración aparente, central, sin desviación de septum. Boca: simétrica, con leves perdidas de piezas dentales, no uso de placa dental, halitosis, no hay desviación de comisuras, mucosas hidratas y permeables. Cuello cilíndrico, sin presencia de masas o adenomegalias, traque central y móvil sin dolor a la palpación ni a la desviación. Torax normolineo, con amplexion y amplexacion adecuada, con buena entrada y salida de aire. Ritmos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad y frecuencia.

Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, con leve dolor a la palpación, disminución de ritmos peristálticos y leve distención abdominal. Extremidades integras, sin edema, sin datos de insuficiencia venosa periférica con un llenado capilar bueno de 2 segundos.

Valoración geriátrica integral

Valoración funcional. El paciente come, se baña, y se viste solo sin ningún tipo de ayuda, es capaz de autocuidado como de cepillarse los dientes, peinarse o lavarse las manos; acude al baño sin ayuda. Niega incontinencia urinaria y fecal. Puede subir escaleras y escalones sin presentar dolor al momento de hacerlo. No utiliza ninguna herramienta para poder caminar o movilizarse. Es capaz de caminar, correr, de viajar en autobús o en carro y hasta de manejarlo. Él se encarga del cuidado de su hogar y de su actual esposa, se encarga de la administración de los gastos. Es responsable de sus medicamentos en dado caso que el los haya requerido. Usa teléfono celular.

Valoración

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